Российские законы

Письмо департамента здравоохранения Администрации Самарской области от 11.04.2002 N 1171 “О типовых Договорах на оказание медицинских услуг по ОМС“

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПИСЬМО

от 11 апреля 2002 г. N 1171

О ТИПОВЫХ ДОГОВОРАХ НА ОКАЗАНИЕ

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОМС

Страховым компаниям,

руководителям органов и

учреждений здравоохранения

Доводим до Вашего сведения типовые договора на оказание медицинских услуг по ОМС Приложения N 1, 2, и 3 к “Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области“, утвержденные Правлением ТФОМС Самарской области от 05.03.2002.

Руководитель департамента

Г.И.ГУСАРОВА

Приложение N 1

к “Положению о порядке оплаты

медицинских услуг в системе

обязательного медицинского

страхования населения

Самарской области“

ТИПОВОЙ ДОГОВОР N

КОД СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ/КОД

МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

СУБЪЕКТОМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

г. ______ “___“______ 200 _ г.

Страховая медицинская организация ___________________________

(наименование)

в дальнейшем именуемая “Страховщик“, действующая на основании

лицензии N _____ от ____________, выданной

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинская

организация ______________________________________________________

(наименование)

в дальнейшем именуемая “Исполнитель“, действующая на основании

лицензии N _____ от ____________, выданной

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ___________________________________, с

другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

1. Предмет Договора

1.1 Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства:

1.1.1 оказывать гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис, (далее - Застрахованным) в соответствии с Территориальной программой госгарантий и разрешенными ему видами деятельности (нужное подчеркнуть):

- комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу,

- комплексную амбулаторную стоматологическую услугу,

- бесплатное и льготное зубопротезирование,

- комплексную амбулаторно-поликлиническую фтизиатрическую услугу,

- услуги отделений скорой медицинской помощи,

- услуги дневных стационаров,

- услуги больничного стационара,

- __________________________________________________________

1.1.2. осуществлять планирование использования фонда оплаты медицинских услуг текущего квартала с предоставлением на согласование Страховщику предполагаемых финансовых объемов по видам медицинской помощи (приложение N 7) после подписания протокола согласования объемов медицинских услуг текущего квартала (приложение N 1).

1.1.3. заказывать для них в других медицинских организациях все остальные медицинские услуги в рамках Территориальной программы госгарантий в соответствии с планом использования резерва фонда оплаты медицинских услуг (приложение N 7).

1.1.4. участвовать в экспертном контроле за своевременностью, качеством и объемом считающихся заказанными услуг, оплачиваемых за счет резерва фонда оплаты медицинских услуг Исполнителя.

2. Объем и качество медицинских услуг

2.1. Численность и состав Застрахованных, прикрепленных к
Исполнителю, выверяется и согласовывается Сторонами в протоколе (приложение N 4 к настоящему Договору) по мере необходимости, в том числе при изменении численности прикрепленных Застрахованных более, чем на _____%, но не реже одного раза в квартал. К протоколу прилагается согласованная Сторонами база данных прикрепленных Застрахованных установленного формата в электронной форме. Согласование данного протокола должно быть документально оформлено до начала следующего квартала, в противном случае действие предыдущего протокола продлевается на следующий квартал.

Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания Исполнителя или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии у Исполнителя заявления о прикреплении (приложение N 5 к настоящему Договору).

2.2. Объемы отдельных видов медицинских услуг в соответствии с лицензией Исполнителя устанавливаются приложением 1 к настоящему Договору при условии подписания сторонами протокола финансового взаимодействия (приложение N 3 к договору) по истекшему отчетному периоду.

Объем плановых медицинских услуг текущего квартала регулируется Исполнителем очередностью оказания этих услуг.

2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой им лечебно-профилактической помощи установленным медико-экономическим и иным стандартам, утвержденным департаментом здравоохранения Администрации Самарской области.

2.4. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с представленным им и согласованным со Страховщиком режимом работы (приложение N 2 к настоящему Договору).

2.5. Исполнитель обязан информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора.

2.6. При невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет.

2.7. Исполнитель должен поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемых
медицинских услуг.

3. Стоимость работ и порядок расчетов

3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется исходя из выполненного объема (не превышающего предельного) медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги, в том числе тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, определяемого по методике и в порядке, изложенных в приложении N 4 к “Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области“ (далее Положение о порядке оплаты).

3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее 30 дней со дня получения счета.

Оплата медицинских услуг, оказанных Исполнителем сверх установленных настоящим Договором финансовых объемов текущего квартала производится по согласованию сторон в пределах допустимого отклонения (п.5.1 Положения о порядке оплаты).

Форма счета на оплату комплексной амбулаторно-поликлинической услуги и комплексной амбулаторной стоматологической услуги приведена в приложении N 6 к настоящему Договору.

3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением акта выверки - протокола финансового взаимодействия за прошедший квартал и расчета тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу на текущий квартал (приложение N 3 к настоящему Договору). Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во время следующей ежеквартальной выверки.

При оказании медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за пределами Самарской области, прикрепленным Застрахованным расчеты производятся в соответствии с Положением о порядке оплаты.

3.4. В случае неполного использования
в отчетном квартале планового резерва фонда оплаты медицинских услуг, предназначенного для оплаты Страховщиком медицинских услуг, заказанных Исполнителем (кроме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги), оставшаяся сумма учитывается при расчете тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала как прирост доли амбулаторно-поликлинической помощи в составе фонда оплаты медицинских услуг.

3.5. При исчерпании средств резерва оплаты медицинских услуг текущего квартала Страховщик извещает об этом Исполнителя. В случае нехватки планового резерва оплаты медицинских услуг она восполняется за счет общего запасного резерва Страховщика. Перерасход планового резерва оплаты медицинских услуг отчетного квартала влечет за собой уменьшение фонда оплаты медицинских услуг Исполнителя на величину перерасхода при расчете тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала, но не более 3% от фонда оплаты медицинских услуг отчетного квартала.

4. Контроль

4.1. Страховщик контролирует соответствие сроков, объема и качества оказываемых и заказываемых Исполнителем медицинских услуг соответствующим медико-экономическим стандартам, правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.

4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Страховщика. Результаты проверок оформляются актом, подписываемым представителями Страховщика и Исполнителя.

4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в департамент здравоохранения Администрации Самарской области, орган управления муниципальной системы здравоохранения или к согласованным Сторонами независимым экспертам.

4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.

5. Ответственность Сторон и штрафные санкции

5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствии с Положением о порядке оплаты.

5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой
Стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

6. Уведомления и сообщения

6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или представление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.

6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.

6.4. Страховщик осуществляет передачу сведений о результатах обработки счетов Исполнителя в соответствии с “Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области“ и до 10 числа каждого месяца формирует для Исполнителя оперативную информацию в электронной форме с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за медицинские услуги, отнесенными на резерв оплаты медицинских услуг Исполнителя.

7. Изменение и прекращение Договора

7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон при условии соблюдения соответствия действующим нормативным документам системы обязательного медицинского страхования Самарской области и законодательству РФ.

7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.

7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую Сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно
уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и департамент здравоохранения Администрации Самарской области.

8. Срок действия Договора

8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.200__ г. включительно.

8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

9. Прочие условия

9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных настоящим Договором и нормативными документами системы обязательного медицинского страхования Самарской области, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из Сторон.

9.3. Особые условия:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Юридические адреса и реквизиты Сторон

СТРАХОВЩИК ИСПОЛНИТЕЛЬ

---------------------------T--------------------------¬

¦ИНН ¦ИНН ¦

¦ОКПО ОКОНХ ¦ОКПО ОКОНХ ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Адрес ¦Адрес ¦

¦Факс ¦Факс ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Р/с ¦Р/с ¦

¦в ¦в ¦

¦БИК ¦БИК ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Контактное лицо ¦Контактное лицо ¦

¦ ¦ ¦

¦телефон ¦телефон ¦

L--------------------------+---------------------------

Страховщик: Исполнитель:

М.П. М.П.

“__“__________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.

Приложение N 1

к договору N _____

на предоставление медицинских

услуг по обязательному медицинскому

страхованию субъектом первичной

медико-санитарной помощи

ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ОБЪЕМОВ

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ<*>

нарастающим итогом: с ______________ по______________.

квартальное планирование: _________ квартал _________ года.

---------------------T---------------T-------------T----------T-------------¬

¦ Вид ¦ Единица ¦Количество - ¦ Средняя ¦Согласованный¦

¦ медицинских услуг ¦ измерения ¦ справочно ¦стоимость ¦ финансовый ¦

¦ ¦ ¦ (в т.ч. ¦ 1 ед. ¦ объем ¦

¦ ¦ ¦ плановая ¦ (руб., ¦ (в т.ч. ¦

¦ ¦ ¦ помощь) ¦ коп.) ¦ по плановой ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи), ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб., коп. ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Комплексная ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦амбулаторно- ¦ прикрепленный ¦ ¦ ¦ ¦

¦поликлиническая ¦застрахованный ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуга (*) ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦ Доля оплаты комплексной амбулаторно-поликлинической ¦

¦ услуги в тарифе на базовую медицинскую услугу ¦

¦ (фонде оплаты медицинских услуг) квартала составляет % ¦

+--------------------T---------------T-------------T----------T-------------+

¦Консультативно- ¦ 1 услуга ¦ ¦ ¦ ¦

¦диагностические и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦лечебно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦диагностические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Бесплатное ¦ 1 услуга ¦ ¦ ¦ ¦

¦и льготное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦зубопротезирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Комплексная ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦амбулаторная ¦ прикрепленный ¦ ¦ ¦ ¦

¦стоматологическая ¦застрахованный ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуга<*> ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Комплексная ¦ 1 больной ¦ ¦ ¦ ¦

¦амбулаторно- ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ ¦

¦поликлиническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦фтизиатрическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Итого амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦поликлиническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Госпитализация ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦госпитализация ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Стационарозамещающая¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощь ¦госпитализация ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Скорая медицинская ¦ 1 вызов ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Санаторная помощь¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦больным туберкулезом¦госпитализация ¦ ¦ ¦ ¦

¦и детям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-------------+----------+-------------+

¦Всего по видам¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦медпомощи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- нарастающим итогом¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- квартальн. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦планирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L--------------------+---------------+-------------+----------+--------------

Данные представлены нарастающим итогом с начала календарного года, за исключением строк, отмеченных звездочкой (*) - квартальное планирование.

Страховщик: Исполнитель:

М.П. М.П.

“__“__________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.

Приложение N 2

к договору N _____

на предоставление медицинских

услуг по обязательному медицинскому

страхованию субъектом первичной

медико-санитарной помощи

СОГЛАСОВАННЫЙ РЕЖИМ РАБОТЫ ИСПОЛНИТЕЛЯ

-------------T-----------T-------T--------T-------T-------T-------T-----------T----------¬

¦Наименование¦Понедельник¦Вторник¦ Среда ¦Четверг¦Пятница¦Суббота¦Воскресенье¦Примечания¦

¦ службы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------------+---T-------+---T---+---T----+---T---+---T---+---T---+---T-------+----------+

¦ ¦ с ¦ по ¦ с ¦по ¦ с ¦ по ¦ с ¦по ¦ с ¦по ¦ с ¦по ¦ с ¦ по ¦ ¦

+------------+---+-------+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+------------+---+-------+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+------------+---+-------+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+------------+---+-------+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+------------+---+-------+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+------------+---+-------+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

L------------+---+-------+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+-------+-----------

Страховщик: Исполнитель:

М.П. М.П.

“__“__________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.

Приложение N 3

к договору N _____

на предоставление медицинских

услуг по обязательному медицинскому

страхованию субъектом первичной

медико-санитарной помощи

ПРОТОКОЛ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

(АКТ ВЫВЕРКИ)

на [дата 2+1] по периоду [дата 1 - дата 2]

И РАСЧЕТА ДОЛИ КАПУ (для субъектов ПМСП)

на [расчетный квартал]

Название ЛПУ [код ЛПУ]--------------------------------------------¬

¦ Финансовые взаимодействия ТФОМС-СМО, СМО-ЛПУ по соотношению обязательство-исполнение ¦

+-----T-----------------T-----------------T---------------T---------------T-----------------T-----------------+

¦ ¦Взаимодействие ¦Долг Страховщика¦План ФОМУ ¦Факт ФОМУ ¦Долг Страховщика ¦Долг Страховщика ¦

¦ ¦ТФОМС-СМО: Фонд ¦(ТФОМС) на начало¦отчетного ¦отчетного ¦(ТФОМС) по итогам¦(ТФОМС) на конец ¦

¦ ¦оплаты ¦отчетного периода¦периода ¦периода (руб.) ¦выполнения плана ¦отчетного (начало¦

¦ ¦медицинских услуг¦(руб.) ¦по финансовому ¦ ¦отчетного периода¦текущего) периода¦

¦ ¦субъекта ПМСП ¦ ¦плану ТФОМС ¦ ¦(руб.) ¦(руб.) ¦

¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ 1 ¦Взаимодействие ¦Экономия ¦План ФОМУ ¦Объем ¦Экономия ¦Экономия ¦

¦ ¦СМО-субъект ПМСП:¦(перерасход) ФОМУ¦отчетного ¦заказанных ¦(перерасход) ФОМУ¦(перерасход) ФОМУ¦

¦ ¦Фонд оплаты ¦на начало¦периода (руб.) ¦субъектом ¦по итогам¦на конец¦

¦ ¦медицинских услуг¦отчетного периода¦ ¦ПСМП ¦выполнения плана¦отчетного (начало¦

¦ ¦субъекта ПМСП с ¦(руб.) ¦ ¦медицинских ¦отчетного периода¦текущего) периода¦

¦ ¦учетом экономии и¦ ¦ ¦услуг по ¦(руб.) ¦(руб.) ¦

¦ ¦перерасхода ¦ ¦ ¦отчетному ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоду (руб.) ¦ ¦ ¦

+-----+-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ 2 ¦Взаимодействие ¦Долг Страховщика¦Плановый ¦Сумма оплаты ¦Долг Страховщика ¦Долг Страховщика ¦

¦ ¦СМО-ЛПУ- ¦(ЛПУ-исполнителя)¦финансовый ¦ЛПУ-исполнителю¦(ЛПУ-исполнителя)¦(ЛПУ-исполнителя)¦

¦ ¦исполнитель: ¦на начало ¦объем/ ¦в отчетном ¦по итогам ¦на конец ¦

¦ ¦Плановый ¦отчетного периода¦Сумма принятых¦периоде (руб.) ¦отчетного периода¦отчетного (начало¦

¦ ¦финансовый объем ¦(руб.) ¦к оплате счетов¦ ¦(руб.) ¦текущего) периода¦

¦ ¦и сумма принятых ¦ ¦за отчетный ¦ ¦ ¦(руб.) ¦

¦ ¦к оплате счетов ¦ ¦период (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦за медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ Для субъекта первичной медико-санитарной помощи (ЛПУ-заказчик) ¦

+-----T-----------------T-----------------T---------------T---------------T-----------------T-----------------+

¦ 1.1 ¦Комплексная ¦Долг Страховщика ¦Согласованный ¦Факт оплаты ¦Долг Страховщика ¦Долг Страховщика ¦

¦ ¦амбулаторно- ¦на начало четного¦план КАПУ ¦КАПУ отчетного ¦по итогам ¦на конец ¦

¦ ¦поликлиническая ¦периода (руб.) ¦отчетного ¦периода (руб.) ¦отчетного периода¦отчетного (начало¦

¦ ¦услуга ¦ ¦периода (руб.) ¦ ¦(руб.) ¦текущего) периода¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦

+-----+-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ 1.2 ¦Остальные ¦Экономия ¦Плановый объем ¦Фактический ¦Экономия ¦Экономия ¦

¦ ¦медицинские ¦(перерасход) ¦использования ¦объем ¦(перерасход) ¦(перерасход) ¦

¦ ¦услуги (принятые ¦РФОМУ на начало ¦РФОМУ ¦использования ¦РФОМУ по итогам ¦РФОМУ на конец ¦

¦ ¦к оплате счета, ¦отчетного периода¦в отчетном ¦РФОМУ ¦отчетного периода¦отчетного (начало¦

¦ ¦отнесенные на ¦(руб.) ¦периоде (руб.) ¦в отчетном ¦(руб.) ¦текущего периода¦

¦ ¦РФОМУ субъекта ¦ ¦ ¦периоде (руб.) ¦ ¦(руб.) ¦

¦ ¦ПМСП) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦в том¦Комплексная ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦

¦числе¦амбулаторная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦по п.¦стомат. услуга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ 1.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ +-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ ¦мед. услуги ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦прикрепленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦застрахованным, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦оказанные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦за пределами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Самарской области¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ Детальные данные по видам медицинских услуг приведены в отдельном приложении ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ Для исполнителя медицинских услуг (ЛПУ-исполнитель) ¦

+-----T-----------------T-----------------T---------------T---------------T-----------------T-----------------+

¦в том¦Медуслуги ¦Долг Страховщика ¦Счета, ¦Факт оплаты ¦Долг Страховщика ¦Долг Страховщика ¦

¦числе¦застрахованным, ¦по оплате счетов ¦выставленные/ ¦счетов ¦по оплате счетов ¦по оплате счетов ¦

¦по п.¦прикрепленным к ¦на начало ¦принятые ¦в отчет счетов ¦по итогам ¦на конец отчет. ¦

¦ 2 ¦ЛПУ-исполнителю ¦отчетного периода¦к оплате ¦в отчетном ¦отчетного периода¦(начало текущего)¦

¦ ¦как к субъекту ¦(руб.) ¦в отчетном ¦периоде (руб.) ¦(руб.) ¦периода (руб.) ¦

¦ ¦ ¦ ¦периоде (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ ¦Медуслуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦застрахованным, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦прикрепленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦к другим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦субъектам ПМСП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ Расшифровка долга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ Страховщика по оплате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ счетов по годам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------------+“--------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ Справочная информация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ по счетам, ¦ ¦ ¦ “ ¦ ¦ ¦ 0 ¦70¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦31¦Ж 50-54 лет ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦71¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦32¦Ж 55-59 лет ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦72¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦33¦Ж 60-64 лет ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦73¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦34¦Ж 65-69 лет ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦74¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦35¦Ж 70-74 лет ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦75¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦36¦Ж 75-79 лет ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦76¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦37¦Ж 80-84 лет ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦77¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦38¦Ж 85 и > ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦78¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦39¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦79¦Итого ¦ ¦ ¦ 0 ¦

¦ ¦ (1-38) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(41-78) ¦ ¦ ¦ ¦

+--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+-------+

¦40¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦80¦Всего ¦ ¦ ¦ 0 ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(39+40+79) ¦ ¦ ¦ ¦

L--+-------------+-----------+-------------+-----------+-------+--+-----------+-----------+-----------+--------

Руководитель Главный бухгалтер

М. П.

СЧЕТ ПЕРЕДАЛ Ф., и., о., подпись, дата

СЧЕТ ПОЛУЧИЛ Ф., и., о., подпись, дата

Приложение N 7

к договору N _____

на предоставление медицинских

услуг по обязательному медицинскому

страхованию субъектом первичной

медико-санитарной помощи

ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ПЛАНА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ФОНДА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ПО ________ кварталу _________ года

---------------------T---------------T-----------T---------T-------------¬

¦ Вид ¦ Единица ¦Количество-¦ Средняя ¦Согласованный¦

¦ медицинских услуг ¦ измерения ¦ справочно ¦стоимость¦ финансовый ¦

¦ ¦ ¦ (в т. ч. ¦ 1 ед. ¦ объем ¦

¦ ¦ ¦ плановая ¦ (руб., ¦ (в т. ч. ¦

¦ ¦ ¦ помощь) ¦ коп.) ¦ по плановой ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи), ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб., коп. ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Комплексная ¦1 прикрепленный¦ ¦ ¦ ¦

¦амбулаторно- ¦застрахованный ¦ ¦ ¦ ¦

¦поликлиническая ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуга (*) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Консультативно- ¦ 1 услуга ¦ ¦ ¦ ¦

¦диагностические и¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦лечебно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦диагностические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Бесплатное и¦ 1 услуга ¦ - ¦ ¦ ¦

¦льготное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦зубопротезирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Комплексная ¦ 1 прикреп. ¦ ¦ ¦ ¦

¦амбулаторная ¦застрах. в мес.¦ ¦ ¦ ¦

¦стоматологическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуга (*) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Комплексная ¦ 1 больной в ¦ ¦ ¦ ¦

¦амбулаторно- ¦ месяц ¦ ¦ ¦ ¦

¦поликлиническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦фтизиатрическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Итого амбулаторно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦поликлиническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Госпитализация ¦ 1 госпитализ. ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Стационарозамещающая¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощь ¦госпитализация ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Скорая медицинская¦ 1 вызов ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Санаторная помощь¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦больным туберкулезом¦госпитализация ¦ ¦ ¦ ¦

¦и детям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------+-----------+---------+-------------+

¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L--------------------+---------------+-----------+---------+--------------

Страховщик: Исполнитель:

М. П. М. П.

“__“_________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.

Приложение N 2

к “Положению

о порядке оплаты медицинских услуг

в системе обязательного медицинского

страхования населения Самарской области“

ТИПОВОЙ ДОГОВОР N КОД СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ/КОД МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

г. ________ “____“__________ 200 __ г.

Страховая медицинская организация ________________________________

(наименование)

в дальнейшем именуемая “Страховщик“, действующая на основании

лицензии N ________ от ____________, выданной ___________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинская

организация ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование)

в дальнейшем именуемая “Исполнитель“, действующая на

основании лицензии N _____ от ____________, выданной

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

1. Предмет Договора

1.1. Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства оказывать медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой госгарантий и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - Застрахованным).

2. Объем и качество медицинских услуг

2.1. Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с числом направлений Застрахованных для получения оговоренных в разделе 1 настоящего Договора видов медицинской помощи, а также числом Застрахованных, обратившихся непосредственно к Исполнителю за получением медицинской помощи в экстренном порядке.

2.2. Предельные объемы отдельных видов медицинских услуг в соответствии с лицензией Исполнителя устанавливаются приложением N 1 к настоящему Договору при условии подписания сторонами протокола финансового взаимодействия (приложение N 3 к договору) по истекшему отчетному периоду.

Объем плановых медицинских услуг текущего квартала регулируется Исполнителем очередностью оказания этих услуг с извещением субъекта первичной медико-санитарной помощи, заказавшего данную услугу.

2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой им лечебно-профилактической помощи и заказываемых в других медицинских организациях медицинских услуг установленным медико - экономическим и иным стандартам, утвержденным департаментом здравоохранения Администрации Самарской области.

2.4. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с предъявленным им и согласованным со Страховщиком режимом работы (приложение N 2 к настоящему Договору).

2.5. Исполнитель обязан информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора.

2.6. При невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет.

2.7. Исполнитель должен поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемых медицинских услуг.

3. Стоимость работ и порядок расчетов

3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется исходя из выполненного объема (не превышающего предельного) медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги.

3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее ____ дней со дня получения счета.

Оплата медицинских услуг, оказанных Исполнителем сверх установленных настоящим Договором финансовых объемов текущего квартала производится по согласованию сторон в пределах допустимого отклонения (п. 5.1 “Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области“ - далее Положение о порядке оплаты).

3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением акта выверки - протокола финансового взаимодействия за прошедший квартал (приложение N 3 к настоящему Договору). Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во время следующей ежеквартальной выверки.

4. Контроль

4.1. Страховщик контролирует соответствие сроков, объема и качества оказываемых и заказываемых Исполнителем медицинских услуг соответствующим медико-экономическим стандартам, правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.

4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Страховщика и при необходимости представителей субъекта первичной медико-санитарной помощи, к которому прикреплен или территориально относится застрахованный. Результаты проверок оформляются актом, подписываемым представителями сторон.

4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в департамент здравоохранения Администрации Самарской области или к согласованным Сторонами независимым экспертам.

4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.

4.5. Помимо Страховщика, контроль за качеством медицинских услуг, предоставляемых Исполнителем, осуществляет субъект первичной медико-санитарной помощи, заказавший эти медицинские услуги.

5. Ответственность Сторон и штрафные санкции

5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствие с Положением о порядке оплаты.

5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

6. Уведомления и сообщения

6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или представление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.

6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

7. Изменение и прекращение Договора

7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон при условии соблюдения соответствия действующим нормативным документам системы обязательного медицинского страхования Самарской области и законодательству РФ.

7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.

7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую Сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и департамент здравоохранения Администрации Самарской области.

8. Срок действия Договора

8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.200__ г. включительно.

8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

9. Прочие условия

9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных настоящим Договором и нормативными документами системы обязательного медицинского страхования Самарской области, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из Сторон.

9.3. Особые условия:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Юридические адреса и реквизиты Сторон

СТРАХОВЩИК ИСПОЛНИТЕЛЬ

---------------------------T--------------------------¬

¦ИНН ¦ИНН ¦

¦ОКПО ОКОНХ ¦ОКПО ОКОНХ ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Адрес ¦Адрес ¦

¦Факс ¦Факс ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Р/с ¦Р/с ¦

¦в ¦в ¦

¦БИК ¦БИК ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Контактное лицо ¦Контактное лицо ¦

¦телефон ¦телефон ¦

L--------------------------+---------------------------

Страховщик: Исполнитель:

М. П. М. П.

“__“_________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.

Приложение N 1

к договору N _____

на предоставление медицинских услуг

по обязательному медицинскому страхованию

ПРОТОКОЛ

СОГЛАСОВАНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ<*>

нарастающим итогом: с _______________ по ______________.

квартальное планирование: ___________ квартал _________ года.

------------------------T--------------T------------T---------T-------------¬

¦Вид медицинских услуг ¦ Единица ¦Количество -¦ Средняя ¦Согласованный¦

¦ ¦ измерения ¦ справочно ¦стоимость¦ финансовый ¦

¦ ¦ ¦ (в т. ч. ¦ 1 ед. ¦ объем ¦

¦ ¦ ¦ плановая ¦ (руб., ¦ (в т. ч. ¦

¦ ¦ ¦ помощь) ¦ коп.) ¦ по плановой ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи), ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. коп. ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Консультативно- ¦ 1 услуга ¦ ¦ ¦ ¦

¦диагностические услуги,¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦травматологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦пунктов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Бесплатное и льготное¦ 1 услуга ¦ - ¦ ¦ ¦

¦зубопротезирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Комплексная ¦ 1 прикреп. ¦ ¦ ¦ ¦

¦амбулаторная ¦ застрахован. ¦ ¦ ¦ ¦

¦стоматологическая ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ ¦

¦услуга (*) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Комплексная ¦ 1 больной ¦ ¦ ¦ ¦

¦амбулаторно- ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ ¦

¦поликлиническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦фтизиатрическая услуга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Итого амбулаторно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦поликлиническая помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Госпитализация ¦ 1 госпитал. ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Стационарозамещающая ¦ 1 госпитал. ¦ ¦ ¦ ¦

¦пом. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Скорая медицинская ¦ 1 вызов ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Санаторная помощь¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦больным туберкулезом и¦госпитализация¦ ¦ ¦ ¦

¦детям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+--------------+------------+---------+-------------+

¦Итого по видам¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦медпомощи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- нарастающим итогом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- квартальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦планирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----------------------+--------------+------------+---------+--------------

Данные представлены нарастающим итогом с начала календарного года, за исключением строк, отмеченных звездочкой <*> - квартальное планирование.

Страховщик: Исполнитель:

М. П. М. П.

“__“_________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.

Приложение N 2

к договору N _____

на предоставление медицинских услуг

по обязательному медицинскому страхованию

СОГЛАСОВАННЫЙ РЕЖИМ РАБОТЫ ИСПОЛНИТЕЛЯ

----------------T-----------T-------T-------T-------T-------T-------T-----------T----------¬

¦ Наименование ¦Понедельник¦Вторник¦ Среда ¦Четверг¦Пятница¦Суббота¦Воскресенье¦Примечания¦

¦ службы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------+---T-------+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T-------+----------+

¦ ¦ с ¦ по ¦ с ¦по ¦ с ¦по ¦ с ¦по ¦ с ¦по ¦ с ¦по ¦ с ¦ по ¦ ¦

+---------------+---+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+---------------+---+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+---------------+---+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+---------------+---+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+---------------+---+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

+---------------+---+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------+----------+

L---------------+---+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------+-----------

Страховщик: Исполнитель:

М.П. М.П.

“__“__________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.

Приложение N 3

к договору N _____

на предоставление медицинских услуг

по обязательному медицинскому страхованию

ПРОТОКОЛ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

(АКТ ВЫВЕРКИ)

на ______________ по периоду ____________________

Название ЛПУ [код ЛПУ]-----------------------------------------------¬

¦ Финансовые взаимодействия СМО-ЛПУ по соотношению обязательство - исполнение ¦

+-----T--------------------T-----------------T---------------T---------------T-----------------T-----------------+

¦ ¦Взаимодействие ¦Долг Страховщика ¦План ФОМУ ¦Факт ФОМУ ¦Долг Страховщика ¦Долг Страховщика ¦

¦ ¦ТФОМС-СМО: Фонд ¦(ТФОМС) ¦отчетного ¦отчетного ¦(ТФОМС) ¦(ТФОМС) ¦

¦ ¦оплаты медицинских ¦на начало ¦периода ¦периода (руб.) ¦по итогам ¦на конец ¦

¦ ¦услуг субъекта ПМСП ¦отчетного периода¦по финансовому ¦ ¦выполнения плана ¦отчетного (начало¦

¦ ¦ ¦(руб.) ¦плану ТФОМС ¦ ¦отчетного периода¦текущего) периода¦

¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦ ¦(руб.) ¦(руб.) ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+--------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ 1 ¦Взаимодействие ¦Экономия ¦План ФОМУ ¦Объем ¦Экономия ¦Экономия ¦

¦ ¦СМО-субъект ПМСП: ¦(перерасход) ФОМУ¦отчетного ¦заказанных ¦(перерасход) ФОМУ¦(перерасход) ФОМУ¦

¦ ¦Фонд оплаты ¦на начало¦периода (руб.) ¦субъектом ¦по итогам¦на конец¦

¦ ¦медицинских услуг ¦отчетного периода¦ ¦ПСМП ¦выполнения плана¦отчетного (начало¦

¦ ¦субъекта ПМСП с ¦(руб.) ¦ ¦медицинских ¦отчетного периода¦текущего) периода¦

¦ ¦учетом экономии и ¦ ¦ ¦услуг ¦(руб.) ¦(руб.) ¦

¦ ¦перерасхода ¦ ¦ ¦по отчетному ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоду (руб.) ¦ ¦ ¦

+-----+--------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ 2 ¦Взаимодействие ¦Долг Страховщика¦Плановый ¦Сумма оплаты ¦Долг Страховщика ¦Долг Страховщика ¦

¦ ¦СМО-ЛПУ-исполнитель:¦(ЛПУ-исполнителя)¦финансовый ¦ЛПУ-исполнителю¦(ЛПУ-исполнителя)¦(ЛПУ-исполнителя)¦

¦ ¦Плановый финансовый¦на начало¦объем/Сумма ¦в отчетном ¦по итогам ¦на конец ¦

¦ ¦объем и сумма¦отчетного периода¦принятых ¦периоде (руб.) ¦отчетного периода¦отчетного (начало¦

¦ ¦принятых к оплате¦(руб.) ¦к оплате счетов¦ ¦(руб.) ¦текущего) периода¦

¦ ¦счетов за¦ ¦за отчетный ¦ ¦ ¦(руб.) ¦

¦ ¦медицинские услуги ¦ ¦период (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+--------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ Для исполнителя медицинских услуг (ЛПУ-исполнитель) ¦

+-----T--------------------T-----------------T---------------T---------------T-----------------T-----------------+

¦в том¦Медуслуги ¦Долг Страховщика ¦Счета, ¦Факт оплаты ¦Долг Страховщика ¦Долг Страховщика¦

¦числе¦застрахованным, ¦по оплате счетов ¦выставленные/ ¦счетов в отчет ¦по оплате счетов ¦по оплате счетов¦

¦по п.¦прикрепленным ¦на начало ¦принятые ¦счетов ¦по итогам ¦на конец¦

¦ 2 ¦к ЛПУ-исполнителю ¦отчетного периода¦к оплате ¦в отчетном ¦отчетного периода¦отчетного (начало¦

¦ ¦как к субъекту ПМСП ¦(руб.) ¦в отчетном ¦периоде (руб.) ¦(руб.) ¦текущего) периода¦

¦ ¦ ¦ ¦периоде (руб.) ¦ ¦ ¦(руб.) ¦

+-----+--------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ ¦Медуслуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦застрахованным, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦прикрепленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦к другим субъектам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ПМСП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+--------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ Расшифровка долга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ Страховщика по оплате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ счетов по годам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ Справочная информация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ по счетам, не принятым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ к оплате в связи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ с превышением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ согласованных объемов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ Для ЛПУ - юридического лица ¦

+-----T--------------------T-----------------T-------------------------------T-----------------T-----------------+

¦ 3 ¦Штрафные санкции ¦Долг Страховщика¦Сумма подлежащих оплате¦Долг Страховщика ¦Долг Страховщика¦

¦ ¦ ¦(ЛПУ) на ¦штрафных санкций отчетного¦(ЛПУ) по итогам ¦(ЛПУ) на конец¦

¦ ¦ ¦отчетного периода¦периода (руб.) ¦отчетного периода¦отчетного ¦

¦ ¦ “ ¦(руб.) +---------------T---------------+(руб.) ¦(начало текущего)¦

¦ ¦ ¦ ¦ Страховщиком ¦ Исполнителем ¦ ¦периода (руб.) ¦

+-----+--------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+-----------------+

¦ 4 ¦Резерв ¦Долг Страховщика ¦Сумма ¦Сумма ¦Долг Страховщика¦Долг Страховщика¦

¦ ¦предупредительных ¦на начало ¦разрешенного ¦использованного¦по итогам¦на конец¦

¦ ¦мероприятий ¦отчетного периода¦к использованию¦РПМ (руб.) ¦отчетного периода¦отчетного (начало¦

¦ ¦ ¦(руб.) ¦РПМ (руб.) ¦ ¦(руб.) ¦текущего) периода¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦

L-----+--------------------+-----------------+---------------+---------------+-----------------+------------------

Страховщик: Исполнитель:

М.П. М.П.

“__“_________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.

Приложение N 3

к “Положению

о порядке оплаты медицинских услуг

в системе обязательного медицинского

страхования населения Самарской области“

ТИПОВОЙ ДОГОВОР N

КОД ЛПУ-ЗАКАЗЧИКА/КОД ЛПУ-ИСПОЛНИТЕЛЯ

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

(МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ)

г. ________ “____“__________ 200 __ г.

Страховая медицинская организация _______________________________

(наименование)

в дальнейшем именуемая “Заказчик“, действующая на основании

лицензии N ________ от ____________, выданной ___________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинская

организация ______________________________________________________

(наименование)

в дальнейшем именуемая “Исполнитель“, действующая на

основании лицензии N _____ от ____________, выданной

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

1. Предмет Договора

1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства оказывать медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой госгарантий и разрешенными ему видами деятельности гражданам, направленным Заказчиком (далее - Пациентам).

2. Объем и качество медицинских услуг

2.1. Медицинские услуги оказываются Исполнителем Пациентам по направлениям Заказчика для получения оговоренных в разделе 1 настоящего Договора видов медицинской помощи.

2.2. Объемы медицинской помощи по настоящему Договору определяются по числу направлений Заказчика.

2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой им лечебно-профилактической помощи и заказываемых в других медицинских организациях медицинских услуг установленным медико - экономическим и иным стандартам, утвержденным департаментом здравоохранения Администрации Самарской области.

2.4. Исполнитель обязан информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора.

2.5. При невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет.

2.6. Исполнитель должен поставить в известность другую Сторону о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемых медицинских услуг.

3. Стоимость работ и порядок расчетов

3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется исходя из выполненного объема медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги.

3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее ____ дней со дня получения счета.

3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Пациентам медицинских услуг. Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из сторон во время следующей ежеквартальной выверки.

4. Контроль

4.1. Заказчик контролирует соответствие сроков, объема и качества оказываемой и заказываемых Исполнителем медицинских услуг соответствующим медико-экономическим стандартам, а также правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.

4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Заказчика. Результаты проверок оформляются актом, подписываемом представителями Заказчика и Исполнителя.

4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в департамент здравоохранения Администрации Самарской области или к согласованным Сторонами независимым экспертам.

4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Заказчика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.

4.5. Помимо Заказчика, контроль за качеством медицинских услуг, предоставляемых Исполнителем, осуществляет страховая медицинская организация, застраховавшая Пациентов, получающих медицинские услуги в рамках настоящего Договора по договору обязательного медицинского страхования.

5. Ответственность Сторон и штрафные санкции

5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствие с “Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области“.

5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

6. Уведомления и сообщения

6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или представление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.

6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

7. Изменение и прекращение Договора

7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон при условии соблюдения соответствия действующим нормативным документам системы обязательного медицинского страхования Самарской области и законодательству РФ.

7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.

7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и департамент здравоохранения Администрации Самарской области.

8. Срок действия Договора

8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.200__ г. включительно.

8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

9. Прочие условия

9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных настоящим Договором и нормативными документами системы обязательного медицинского страхования Самарской области, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из Сторон.

9.3. Особые условия:

__________________________________________________________________

Юридические адреса и реквизиты Сторон

ЗАКАЗЧИК ИСПОЛНИТЕЛЬ

---------------------------T--------------------------¬

¦ИНН ¦ИНН ¦

¦ОКПО ОКОНХ ¦ОКПО ОКОНХ ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Адрес ¦Адрес ¦

¦Факс ¦Факс ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Р/с ¦Р/с ¦

¦в ¦в ¦

¦БИК ¦БИК ¦

+--------------------------+--------------------------+

¦Контактное лицо ¦Контактное лицо ¦

¦телефон ¦телефон ¦

L--------------------------+---------------------------

Заказчик: Исполнитель:

М. П. М. П.

“__“_________ 200__ г. “__“__________ 200__ г.