Российские законы

Приказ МЗ РТ от 21.05.1999 N 391 <О новых учетных формах медицинской документации>

Утратил силу в связи с изданием Приказа МЗ РТ от 02.06.2010 N 678.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ПРИКАЗ

от 21 мая 1999 г. N 391

Во исполнение п. 8 Постановления Правительства Российской Федерации N 709 от 06.07.98 г. “О мерах по реализации Федерального закона “Об актах гражданского состояния“ и в связи с переходом к статистической разработке причин смерти населения на основе МКБ-Х, во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации N 241 от 07.08.98 г. и с целью дальнейшего совершенствования учета естественного движения населения:

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Ввести с 1.06.1999 года новые учетные формы медицинской документации:

- “Медицинское свидетельство о рождении“ форма N 103/у-98;

- “Медицинское свидетельство о смерти“ форма N
106/у-98;

- “Медицинское свидетельство о перинатальной смерти“ форма N 106-2/у-98 (Приложение NN 1 - 3).

2. Установить срок хранения корешков учетных форм NN 103/у-98, 106/у-98 и 106-2/у-98 - 5 лет.

3. Начальнику планово-экономического отдела Министерства здравоохранения Республики Татарстан Камалетдиновой В.Г. через централизованную бухгалтерию Министерства здравоохранения Республики Татарстан выделить на 1999 год средства для тиражирования номерных бланков учетных форм общим тиражом 100000 экземпляров, в т.ч. формы N 103/у-98 - 45000 экз., N 106/у-98 - 52000 экз. и N 106-2/у-98 - 3000 экз.

4. Директору Республиканского центра “МедСоцЭконом“ Гильманову А.А., начальникам отделов Министерства здравоохранения Республики Татарстан Малышевой И.Ю., Галеевой Д.Г. провести республиканское совещание во II квартале 1999 года с участием главных внештатных специалистов по вопросу введения новых учетных форм.

5. Директору Республиканского цента “МедСоцЭконом“ Гильманову А.А.

5.1. обеспечить подготовку программных средств по формированию базы данных родившихся и умерших согласно новых учетных форм;

5.2. подготовить порядок централизованной обработки новых учетных форм на базе центра;

5.3. обеспечить распределение номерных бланков учетных форм N 103/у-98, 106/у-98, 106-2/у-98 среди учреждений здравоохранения Республики Татарстан, включая ведомственные учреждения.

6. Начальникам управления здравоохранения г. г. Казани, Набережные Челны, Бугульма, начальникам ГМО и РТМО г. Нижнекамска, ТМО Альметьевска и Альметьевского района, Лениногорского, Елабужского, Васильевского и Тукаевского ТМО, главным врачам республиканских учреждений, главным врачам районов, главным врачам учреждений, подчиненных Министерству здравоохранения Российской Федерации и ведомственных учреждений, обеспечить:

6.1. - введение новых номерных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи рождений и смерти (N 103/у-98, 106/у-98, 106-2/у-98) в подведомственные учреждения с 1.06.1999 года;

6.2. - строгий контроль за использованием новых номерных учетных форм N 103/у-98, 106/у-98, 106-2/у-98 согласно правил учета документов строгой отчетности;

6.3. - своевременное
и правильное заполнение новых учетных форм и их корешков, шифровку причин смерти согласно МКБ-Х.

7. Приказ Минздрава СССР N 1300 от 19.11.84 г. “О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти“ считать утратившим силу с 1999 года.

8. Контроль за выполнением приказа возложить на Первого заместителя министра Галиуллина Н.И. и заместителя министра Никольскую Л.А.

Министр

К.Ш.ЗЫЯТДИНОВ

------------------------------------------¬

¦Код формы по ОКУД ¦

¦Медицинская документация форма N 103/у-98¦

¦Утвержден приказом Минздрава России ¦

¦от 07.08.98 N 241 ¦

L------------------------------------------

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

К ФОРМЕ N 103/У-98

Серия Т-1192 N

Дата выдачи “__“________ ____ г.

Наименование учреждения здравоохранения ______________________

Ф. И. О. частнопрактикующего врача ___________________________

1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика область, край _______________ район ___________________ город - 1, село - 2 ___________ улица ___________ дом __________ кв. ________

3. Дата рождения матери: год ____, месяц ________, число ____.

4. Национальность матери _____________________.

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2.

6. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6.

7. Дата родов: год ____, месяц ________, час _____, мин ______

8. Место родов _______________________________________________

в стационаре - 1, на дому - 2, в другом месте - 3.

9. Пол ребенка: мальчик - 1, девочка - 2, не определен - 3.

10. Ребенок родился при сроке беременности _________ недель.

11. Которые по счету роды ___________________________________.

12. Которая по счету беременность ___________________________.

13. Который по счету родившийся ребенок у матери ____________.

14. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

15. МАсса ребенка при рождении ____ г. Рост ребенка при рождении ________ см.

16. Оценка по шкале Апгар ___________ 1 мин. _________ 5 мин.

17. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, определенные движения произвольной мускулатуры
- 4.

18. Медицинские факторы риска

настоящей беременности:

Анемия 01

Болезни системы кровообращения 02

Болезни органов дыхания 03

Инфекционные и паразитарные

болезни матери 04

Гипертензия кардиоваскулярная 05

Гипертензия почечная 06

Вызванная беременностью

гипертензия 07

Сахарный диабет 08

Болезни почек 09

Гидроамнион (многоводие) 10

Олигогидроамнион 11

Эклампсия 12

Кровотечение в ранние сроки

беременности 13

Инфекция мочеполовых путей 14

Недостаточность питания при

беременности 15

Генитальный герпес 16

Недостаточность плаценты 17

Rh-сенсибилизация 18

Крупный плод 19

Гипотрофия плода 20

Другие (указать) 21

Не было 00

19. Прочие факторы риска

беременности

Курение 01

Употребление алкоголя 02

20. Осложнения родов

Гипертермия во время родов 01

Предлежание плаценты 02

Преждевременная отслойка плаценты 03

Неудачная попытка стимуляции родов 04

Стремительные роды 05

Затруднительные роды вследствие

неправильного положения или

предлежания плода 06

Кровотечение во время родов 07

Роды и родоразрешение,

осложнившиеся стрессом плода

(дистресс) 08

Роды и родоразрешение,

осложнившиеся патологическим

состоянием пуповины 09

Другие (указать) 10

Не было 00

21. Акушерские процедуры

Амниоцентез 01

Мониторинг плода 02

Стимуляция плода 03

Ультрасонография 04

Другие (указать) 05

Не производили
00

22. Осложнения новорожденного

Анемия 01

Фетальный алкогольный синдром 02

Синдром мекониевой пробки 03

Легочная вентиляция до 30 мин. 04

Легочная вентиляция свыше 30 мин. 05

Другие (указать) 06

Нет осложнений 00

23. Врожденные аномалии (пороки

развития, деформации и хромосомные

нарушения)

Анэнцефалия 01

Спинно-мозговая грыжа 02

Энцефалоцеле 03

Гидроцефалия 04

Расщелина неба 05

Тотальная расщелина губы 06

Атрезия пищевода 07

Атрезия ануса 08

Эписпадия 09

Редукционные пороки конечностей 10

Омфалоцеле 11

Синдром Дауна 12

Другие (указать) 13

Не было

Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ________________

(подчеркнуть) (фамилия,

______________________

имя, отчество)

-----------------------------¬ --------------------------¬

¦Министерство здравоохранения¦ ¦Код формы по ОКУД ¦

¦Российской Федерации ¦ ¦Медицинская документация ¦

¦Наименование учреждения ¦ ¦формы N 103/у-98 ¦

¦здравоохранения_____________¦ ¦Утвержден приказом ¦

¦____________________________¦ ¦Минздрава России ¦

¦Ф. И. О. частнопрактикующего¦ ¦от 07.08.98 N 241 ¦

¦врача_______________________¦ L--------------------------

L-----------------------------

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

Серия Т-1192 N

Дата выдачи “__“ ________ ____ г.

1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

______________________________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика,

область ____________________ район ________________ город - 1,

село - 2 __________ улица ____________ дом _________ кв. _____

3. Дата рождения матери: год ____ месяц ________ число _______

4. Национальность матери _________________________________ <*>

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит

в браке - 2.

6. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 6, начальное и ниже - 6.

7. Дата родов: год ____, месяц _________

8. Место родов _______________________________________________

в стационаре - 1, на дому 2, в другом месте 3

9. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2

10. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________

11. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

12. Врач (фельдшер, акушерка) ________________________________

Подпись выдавшего свидетельства

о рождении

Печать

учреждения здравоохранения

или частно практикующего врача

-------------------------------

<*> заполняется по желанию заявителя

К сведению родителей.

В соответствии со ст. 16 Федерального Закона “Об актах гражданского состояния“ регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.

------------------------------------------¬

¦Код формы по ОКУД __________________ ¦

¦Медицинская документация форма N 106/у-98¦

¦Утверждена приказом Минздрава России ¦

¦от 07.08.98 N 241 ¦

L------------------------------------------

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

О СМЕРТИ ФОРМЕ N 106/У-98

Серия Т-1192 N

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия Т-1192 N ________)

Дата выдачи “__“ ________ ____ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________

______________________________________________________________

2. Возраст ________________

3. Пол: мужской - 1, женский - 2.

4. Дата смерти _________________________.

число, месяц, год

5. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3

6. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: город - 1, село - 2.

7. Смерть произошла от заболевания - 1, несчастного случая не связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с производством - 3, убийства - 5, самоубийства - 6, род смерти не установлен - 7.

Для детей, умерших в возрасте от 7 суток до 1 года:

8. Дата рождения: число ______, месяц ________, год ____, число месяцев ________ и дней жизни ________.

9. Место рождения ___________________________________________.

(наименование учреждения, адрес)

10. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________

______________________________________________________________

11. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти ___________________________________________________________ _________________________________________________________________.

Подпись получателя ________________.

12. Причины смерти Шифр по

МКБ Х

I. а) __________________________________________ -----------¬

болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦

________________________________________________ L-----------

приведшее к смерти

б) _____________________________________________ -----------¬

патологические состояния, которые привели к ¦ ¦

________________________________________________ L-----------

возникновению вышеуказанной причины -----------¬

в) _____________________________________________ L-----------

основная причина смерти (указывается последней) -----------¬

г) _____________________________________________ L-----------

внешние причины смерти (при травмах и

отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие

смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к -----------¬

ней ___________________________________________ ¦ ¦

_______________________________________________ L-----------

13. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) - 1, в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2

------------------------------¬ ------------------------------¬

¦Министерство здравоохранения ¦ ¦Код формы по ОКУД ___________¦

¦Российской Федерации ¦ ¦Медицинская документация ¦

¦Наименование учреждения ¦ ¦форма N 106/у-98 ¦

¦здравоохранения ¦ ¦Утверждена приказом Минздрава¦

¦_____________________________¦ ¦России от 07.08.98 N 241 ¦

¦Ф. И. О. частнопрактикующего ¦ L------------------------------

¦врача _______________________¦

¦_____________________________¦

L------------------------------

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Серия Т-1192 N

(окончательное, предварительное, взамен предварительного

серия Т-1192 N _______)

Дата выдачи “__“ ________ ____ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________

2. Пол. мужской - 1, женский - 2.

3. Дата рождения: год ____, месяц _________, число ____.

4. Дата смерти: год _____, месяц _________, число ____.

5. Для детей, умерших в возрасте от 7 суток жизни до 1 месяца: доношенный - 1, недоношенный - 2.

6. Для детей, умерших в возрасте от 7 суток жизни до 1 года: масса (вес) при рождении _____ грамм - 1, число месяцев _____ и дней жизни ______ - 2, каким по счету был ребенок у матери - 3, возраст матери - 4.

7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область, (край) ________________ район ______________ город - 1, село - 2 _____________________ улица _________________ дом _________ кв. __________. <*>

8. Место смерти: республика, область, (край) _____________ район ____________ город - 1, село - 2 _____________________.

9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3.

10. Национальность умершего __________________________. <*>

11. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4, неизвестно - 5. <*>

12. Образование высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6, неизвестно - 7. <*>

13. Где и кем работал умерший _________________________. <*>

14. Смерть произошла от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с производством - 3, убийства - 5, самоубийства - 6, род смерти не установлен - 7.

15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год ____, месяц ________, число _______,

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочие - 6; место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) _____________________________________________________ _________________________________________________________________.

--------------------------------

<*> для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть - 1, врачом, лечившим умершего - 2, фельдшером - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5.

17. Я врач (фельдшер) ________________________________________

фамилия, имя, отчество

должность ____________________________________________________

Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за больным - 3, вскрытия - 4, мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти.

18. Причина смерти: Шифр по

МКБ-Х

I. а) Болезнь или состояние,

непосредственно приведшее к смерти --------------¬

______________________________________ ¦ ¦

______________________________________ L--------------

б) Патологические состояния, которые

привели к возникновению вышеуказанной --------------¬

причины ______________________________ ¦ ¦

______________________________________ L--------------

в) Основная причина смерти указывается

последней ____________________________ --------------¬

______________________________________ ¦ ¦

г) Внешние причины смерти (при +-------------+

травмах и отравлениях) _______________ ¦ ¦

______________________________________ L--------------

II. Прочие важные состояния,

способствовавшие смерти, но не

связанные с болезнью или --------------¬

патологическим состоянием, приведшем ¦ ¦

к ней ________________________________ ¦ ¦

______________________________________ L--------------

19. Умерла в течение беременности, родов или 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) - 1, в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2.

Печать учреждения здравоохранения Подпись выдавшего

или частнопрактикующего врача свидетельство о смерти ____

______________________________________________________________

Заполняется в органах ЗАГС

Свидетельство проверено в органах ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти

“__“ ________ ____ г. Подпись врача _______

--------------------------------------------¬

¦Код формы по ОКУД _________________________¦

¦Медицинская документация форма N 106-2/у-98¦

¦Утвержден приказом Минздрава России ¦

¦от 07.08.98 N 241 ¦

L--------------------------------------------

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

К ФОРМЕ N 106-2/у-98 Серия Т-1192 N

(окончательное, предварительное, взамен предварительного

серия Т-1192 N ______)

Дата выдачи “__“ ________ ____ г.

Наименование учреждения здравоохранения _____________________.

Ф. И. О. частнопрактикующего врача __________________________.

1. Мертворожденный - 1, умер на 1-й неделе жизни - 2.

2. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________.

3. Дата рождения матери: год _____, месяц ________, число ___.

4. Национальность матери ____________________________________.

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2.

6. Место работы матери ______________________________________.

7. Должность или выполняемая работа _________________________.

8. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6.

9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка __________________.

10. Пол мужской - 1, женский - 2, не определен - 3.

11. Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц _________, число ________, час _____, мин _______.

12. Дата смерти: год ____, месяц ________, число _________ час ______, мин _______.

13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3.

14. Который по счету родившийся ребенок у матери _______.

15. Какие по счету роды _________.

16. Число предшествующих беременностей ______, из них закончившихся живорождением _______ мертворождением ______, самопроизвольным выкидышем ______, медицинским абортом ______, в т.ч. по медицинским показаниям ________.

17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5.

18. Продолжительность настоящей беременности ______ недель.

19. Число посещений врача (фельдшера) ___________.

20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4.

21. Осложнение родов:

Гипертермия во время родов 01.

Предлежание плаценты 02.

Преждевременная отслойка

плаценты 03.

Неудачная стимуляция родов 04.

Стремительные роды 05.

Затруднительные роды

вследствие неправильного

положения или предлежания

плода 06.

Кровотечение во время родов 07.

Роды и родоразрешение,

осложнившиеся стрессом

плода (дистресс) 08.

Роды и родоразрешение,

осложнившиеся патологическим

состоянием пуповины 09.

Другие (указать) 10.

Не было 00.

22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4.

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2.

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____ г.

25. Рост ребенка (плода) при рождении ______ см.

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4.

27. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной мускулатуры - 4.

28. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ____ баллов, через 5 мин. _____ баллов.

29. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно- 4.

30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4.

31. Причина перинатальной смерти: Шифр МКБ-Х

а) Основное заболевание или

патологическое состояние ребенка (плода),

явившееся причиной смерти (указывается ---------------¬

только одно заболевание) ________________ ¦ ¦

_________________________________________ L---------------

б) Другие заболевания или патологические

состояния ребенка (плода) _______________ ---------------¬

_________________________________________ L---------------

в) Основное заболевание или патологическое

состояние матери, оказавшие

неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ---------------¬

_________________________________________ ¦ ¦

_________________________________________ L---------------

г) Другие заболевания или патологические

состояния матери, оказавшие

неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ---------------¬

_________________________________________ ¦ ¦

_________________________________________ L---------------

д) Другие обстоятельства, имевшие

отношение к смерти ______________________ ---------------¬

_________________________________________ L---------------

32. Причина смерти (мертворождения) установлена:

а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером, принимавшим роды - 2, врачом - педиатром, лечившим больного ребенка - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7;

б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4.

33. Фамилия, и. о., должность врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство __________________________________________ __________________________________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство ______________________________

Главный врач учреждения здравоохранения __________________ <*>

Фамилия, И. О., подпись

Печать

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача “__“ ________ ____ г.

__________________________________________________________________

Заполняется в органах ЗАГС

Свидетельство проверено в органах ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти

“__“ ________ ____ г. Подпись врача ___________

-------------------------------

<*> Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется

------------------------------¬ ------------------------------¬

¦Министерство здравоохранения ¦ ¦Код формы по ОКУД ___________¦

¦Российской Федерации ¦ ¦Медицинская документация ¦

¦Наименование учреждения ¦ ¦форма N 106/у-98 ¦

¦здравоохранения ¦ ¦Утверждена приказом Минздрава¦

¦_____________________________¦ ¦России от 07.08.98 N 241 ¦

¦Ф. И. О. частнопрактикующего ¦ L------------------------------

¦врача _______________________¦

¦_____________________________¦

L------------------------------

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Серия Т-1192 N

(окончательное, предварительное, взамен предварительного

серия Т-1192 N ______)

Дата выдачи “__“ ________ ____ г.

Мертворожденный - 1, Умер на 1-й неделе жизни - 2.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________.

2. Пол мужской - 1, женский - 2, не определен - 3.

3. Дата рождения (мертворождения): год _____, месяц ________, число ________, час _____, мин _______.

4. Дата смерти: год _____, месяц _______, число __________ час ______, мин ______.

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край) _________ район _____________, город - 1, село - 2 _______.

6. Смерть (мертворождения) произошло: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3.

7. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________.

8. Дата рождения матери: год ____, месяц ________, число ____.

9. Национальность матери ____________________________________.

10. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2.

11. Место постоянного жительства матери умершего (мертворожденного) ребенка: республика, область, (край) _______________ район __________ город - 1, село - 2 _____________ улица ______________ дом __________ кв. _____________.

12. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6.

13. Место работы матери _____________________________________.

14. Должность или выполняемая работа ________________________.

15. Который по счету родившийся ребенок у матери ______.

16. Какие по счету роды ________.

17. Число предшествующих беременностей ________, из них закончившихся живорождением __________ мертворождением ________, самопроизвольным выкидышем ______, медицинским абортом _______,в т.ч. по медицинским показаниям _______.

18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом- 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5.

19. Продолжительность настоящей беременности _____ недель.

20. Число посещений врача (фельдшера) __________.

21. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4.

22. Осложнение родов: не были - 1, были - 2, если были - указать какие ___________________________________________________.

23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4.

24. Ребе“ок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2.

25. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____ г.

26. Рост ребенка (плода) при рождении _______ см.

27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства- 3, род смерти не установлен - 4.

28. Медицинские факторы риска

настоящей беременности:

Анемия 01

Болезни системы кровообращения 02

Болезни органов дыхания 03

Инфекционные и паразитарные

болезни матери 04

Гипертензия кардиоваскулярная 05

Гипертензия почечная 06

Вызванная беременностью

гипертензия 07

Сахарный диабет 08

Болезни почек 09

Гидроамнион (многоводие) 10

Олигогидроамнион 11

Эклампсия 12

Кровотечение в ранние сроки

беременности 13

Инфекция мочеполовых путей 14

Недостаточность питания при

беременности 15

Генитальный герпес 16

Недостаточность плаценты 17

Rh-сенсибилизация 18

Крупный плод 19

Гипотрофия плода 20

Другие (указать) 21

Не было 00

29. Прочие факторы риска во время

беременности

Курение 01

Употребление алкоголя 02

30. Акушерские процедуры

Амниоцентез 01

Мониторинг плода 02

Стимуляция плода 03

Ультрасонография 04

Другие (указать) 05

Не производили 00

31. Осложнения новорожденного

Анемия 01

Фетальный алкогольный синдром 02

Синдром мекониевой пробки 03

Легочная вентиляция до 30 мин. 04

Легочная вентиляция свыше 30 мин. 05

Другие (указать) 06

Не было 00

32. Врожденные аномалии (пороки

развития, деформации и хромосомные

нарушения)

Анэнцефалия 01

Спинно-мозговая грыжа 02

Энцефалоцеле 03

Гидроцефалия 04

Расщелина неба 05

Тотальная расщелина губы 06

Атрезия пищевода 07

Атрезия ануса 08

Эписпадия 09

Редукционные пороки конечностей 10

Омфалоцеле 11

Синдром Дауна 12

Другие (указать) 13

Не было 00

33. Причины перинатальной смерти: Шифр по МКБ-Х

а) Основное заболевание или

патологическое состояние ребенка (плода),

явившееся причиной смерти (указывается ---------------¬

только одно заболевание) ________________ ¦ ¦

_________________________________________ L---------------

б) Другие заболевания или патологические

состояния ребенка (плода) _______________ ---------------¬

_________________________________________ L---------------

в) Другие заболевания или патологические

состояния матери, оказавшие

неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ---------------¬

_________________________________________ ¦ ¦

_________________________________________ L---------------

г) Другие заболевания или патологические

состояния матери, оказавшие

неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ---------------¬

_________________________________________ ¦ ¦

_________________________________________ L---------------

д) Другие обстоятельства, имевшие

отношение к смерти ______________________ ---------------¬

_________________________________________ L---------------

Фамилия, И. О. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего

свидетельство о смерти ___________________________________________

______________________________________________________________

Запись акта о смерти (мертворождении) N ____ от “__“ ________

____ года.

Наименование органа ЗАГС _____________________________________

Подпись специалиста органа ЗАГС ______________________________

Дата “__“ ________ ____ г. Подпись получателя ___________