Российские законы

Постановление Правительства РМ от 12.05.1996 N 240 “Об утверждении Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия“ (вместе с “Временным положением о деятельности медицинских страховых организаций и их взаимодействии в Республике Мордовия на 1996 год“, “Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Мордовия“, “Положением о республиканской межведомственной медицинской экспертной комиссии системы обязательного медицинского страхования“)

Утратил силу в связи с изданием постановления Правительства РМ от 22.06.1998 N 293.

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 12 мая 1996 г. N 240

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Правительство Республики Мордовия постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия;

Временные Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия на 1996 год;

Временный порядок определения дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия;

Временное положение о деятельности медицинских страховых организаций и их взаимодействии в Республике Мордовия на 1996 год;

Временное положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Мордовия;

Положение о республиканской межведомственной экспертной комиссии системы обязательного медицинского
страхования.

2. Установить, что введение обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия осуществляется поэтапно, с учетом готовности субъектов медицинского страхования, в условиях сложившейся системы оказания медицинской помощи населению на базе имеющейся сети медицинских учреждений и ресурсной, в том числе финансовой обеспеченности здравоохранения. Финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществлять из республиканского и муниципального бюджетов, бюджета Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования.

3. Министерству финансов Республики Мордовия, Министерству здравоохранения Республики Мордовия, Мордовскому республиканскому фонду обязательного медицинского страхования своевременно проводить корректировку перечня видов медицинских услуг в зависимости от установленного страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование граждан и бюджета здравоохранения.

4. Министерству здравоохранения Республики Мордовия в первом полугодии 1996 г. завершить работу по ценообразованию и стандартизации медицинских услуг.

5. Исполнительному директору Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования, главам самоуправления районов и городов республики активизировать работу по реализации Закона Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР“, оказывать содействие медицинским страховым организациям по завершению выдачи застрахованным гражданам страховых медицинских полисов в первом полугодии текущего года.

6. Министерству финансов Республики Мордовия, Министерству здравоохранения Республики Мордовия разработать мероприятия по изысканию дополнительных источников финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

7. Признать утратившим силу постановление Совета Министров - Правительства Мордовской ССР от 19 апреля 1994 г. N 100 “О мерах по выполнению Закона Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР“ на территории Республики Мордовия“.

8. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на отдел социальной политики Аппарата Правительства Республики Мордовия.

Председатель Правительства

Республики Мордовия

В.ВОЛКОВ

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N
240

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

I. ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО - САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ

1. Скорая и неотложная помощь.

Гражданам гарантируется скорая и неотложная помощь при:

внезапных состояниях и заболеваниях угрожающих жизни больного;

несчастных случаях, отравлениях, травмах;

родах и состояниях, осложняющих течение беременности;

острых тяжелых заболеваниях;

острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью окружающих.

2. Амбулаторно - поликлиническая помощь:

диагностика и лечение острых заболеваний;

диагностика и лечение хронических заболеваний и их обострений;

диагностика и лечение травм, отравлений, не требующих госпитализации;

диагностика и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья или характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение;

диагностика и лечение профессиональных заболеваний;

беременность (дородовый и послеродовый патронаж), осложнения беременности, осложнения послеродового периода, бесплодие (мужское и женское), введение внутриматочных контрацептивов;

диспансеризация, проведение динамического наблюдения и лечебно - оздоровительных мероприятий детям и подросткам от 0 до 18 лет (включая логоневрозы), студентам очной формы обучения;

осуществление врачебного и сестринского патронажа согласно схеме диспансеризации детей;

диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно - оздоровительных и реабилитационных мероприятий больным с хроническими заболеваниями: ревматизмом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушениями ритма и проводимости сердца, хроническим бронхитом и пневмонией, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, другими хроническими неспецифическими и обтурационными болезнями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом и дуоденитом, желчно - каменной болезнью, хроническими болезнями печени и желчевыводящих путей, инфекционным язвенным колитом, болезнями мочеполовой системы, болезнями нервной системы и органов чувств, кожи и подкожной клетчатки, заболеваниями костно - мышечной системы и соединительной ткани, болезнями эндокринной системы и после перенесенных инфекционных заболеваний;

диспансеризация больных с профессиональными заболеваниями;

проведение периодических медицинских осмотров и лечебно - оздоровительных мероприятий работающим, связанным с профессиональными вредностями и другим категориям работников, утвержденным нормативными документами;

диспансеризация, динамическое
наблюдение, проведение плановых лечебно - оздоровительных мероприятий инвалидам, участникам Великой Отечественной войны и приравненным к ним лицам, участникам войны в Афганистане, участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС и их детям, родившимся после 28 апреля 1986 года;

организация и проведение профилактических прививок, контроля за состоянием коллективного иммунитета населения;

бактериологическая, вирусологическая диагностика инфекционных заболеваний, связанных с воздействием неблагоприятных факторов среды обитания человека, а также при чрезвычайных ситуациях (работа выполняется центрами санэпиднадзора).

3. Стоматологическая помощь (исключая зубное протезирование) оказывается в полном объеме:

детям и подросткам до 18 лет, студентам и учащимся очной формы обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным женщинам, многодетным матерям, а также родителям, воспитывающим ребенка - инвалида;

при неотложных состояниях;

лечение всех форм кариеса, гингивитов, заболеваний слизистой оболочки полости рта, врожденной патологии челюстно - лицевой области, поражений тканей парадонта;

удаление зубов под обезболиванием, лечение осложнений после удаления зубов;

проведение амбулаторных операций;

лечение хронических однотогенных воспалительных заболеваний челюстно - лицевой области, лечение заболеваний слюнных желез, заболеваний височно - нижечелюстного сустава;

бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов, ортопедических аппаратов (за исключением протезов из драгоценных металлов, фарфора и металлокерамики) пенсионерам, инвалидам Великой Отечественной войны и лицам к ним приравненным, инвалидам труда 1 - 2 групп, инвалидам с детства, детям, подросткам до 18 лет, лицам, принимавшим участие в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и лицам, приравненным к ним, почетным донорам Российской Федерации.

4. Восстановительное лечение в амбулаторных условиях проводятся:

детям в возрасте до 14 лет;

больным с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, последствиями воздействия радиации а других экологически неблагоприятных факторов, травм и сосудистых заболеваний головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, со стойкими последствиями перенесенных операций, инфаркта миокарда,
профессиональных заболеваний, острых заболеваний и травм (кроме производственных) опорно - двигательного аппарата. Женщинам, перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года).

II. СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ

1. Гражданам гарантируется стационарная помощь, в том числе:

больным с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;

при травмах, отравлениях, ожогах;

при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарах разного типа;

при патологии беременности, родах и абортах, заболеваниях, возникающих во время беременности или после нее, требующих госпитализации;

плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.

2. Восстановительное лечение проводят:

детям и подросткам в возрасте до 18 лет;

больным с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, с травмами и операциями на головном мозге, с заболеваниями периферической нервной системы, заболеваниями и травмами опорно - двигательного аппарата, с острым инфарктом миокарда, после операций на легком и сердце, при трансплантации внутренних органов тканей;

по поводу осложнений или отдаленных последствий острых и хронических заболеваний.

III. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ

Гражданам гарантируется медикаментозное обеспечение:

скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических учреждениях;

при амбулаторном лечении в соответствии с установленными льготами отдельным контингентам населения, определенными действующим законодательством;

при неотложной стоматологической помощи;

стационарным больным, включая реанимационные мероприятия (приложения NN 1 - 4).

Приложение N 1

к Территориальной программе

обязательного медицинского

страхования населения

Республики Мордовия,

утвержденной постановлением

Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ПЕРЕЧЕНЬ

СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ, ПО КОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МЕДИЦИНСКАЯ

ПОМОЩЬ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Кардиология

Ревматология

Гастроэнтерология

Пульмонология

Эндокринология (терапевтическая и хирургическая)

Нефрология (терапевтическая, включая гемодиализ и хирургическая)

Гематология

Аллергология

Педиатрия общесоматическая

Общая терапия

Инфекционные болезни

Травматология и ортопедия

Урология

Нейрохирургия

Ожоговая травма

Стоматология

Торакальная хирургия

Проктология

Кардиохирургия

Сосудистая хирургия

Общая хирургия

Акушерство и гинекология

Отоларингология

Офтальмология

Неврология

Дерматология

Неонатология

Радиоизотопная диагностика

Приложение N 2

к Территориальной программе

обязательного медицинского

страхования населения

Республики Мордовия,

утвержденной постановлением

Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

УСЛОВИЯ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

1. Медицинскую помощь
в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

2. Условия, в которых реализуется Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия:

а) для амбулаторно - поликлинических учреждений:

выбор пациентом поликлиники в рамках договора обязательного медицинского страхования, участкового врача (врача общей практики), наличие очередности плановых больных на прием к врачу, отдельные диагностические исследования, консультативная помощь до двух недель, осмотр больных на дому врачами “узких“ специальностей, при наличии показаний, как правило, после осмотра участкового врача (врача общей практики). Время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами. Проведение периодических медицинских осмотров в учреждениях здравоохранения (выезды на рабочие места относятся к сервисным услугам);

б) для стационарных учреждений:

выбор пациентом стационара среди лечебно - профилактических учреждений, с которыми страховая организация имеет договоры, кроме специализированных отделений клинических больниц, куда больные госпитализируются, как правило, по медицинским показаниям; наличие очередности на плановую госпитализацию до трех недель; госпитализация в палату на 2 места и более; прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, врача - консультанта в соответствии с распорядком работы структурного подразделения; обеспечение больных питанием, согласно физиологическим нормам; предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям; обеспечение койкой и питанием матерей либо других фактических воспитателей, госпитализированных с ребенком до 7 лет, а также при наличии рекомендаций врачей для госпитализации их с детьми и подростками до 18 лет, эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, а также родившихся после радиоактивного облучения вследствие Чернобыльской катастрофы одного из родителей; обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми при наличии медицинских показаний; перевод
в лечебно - профилактическое учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям; наличие одной туалетной и ванной комнаты на отделение.

3. Оплата необходимых медикаментов и изделий назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно - поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан. Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным категориям населения определяются действующим законодательством.

Приложение N 3

к Территориальной программе

обязательного медицинского

страхования населения

Республики Мордовия,

утвержденной постановлением

Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ПЕРЕЧЕНЬ

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ТЕРРИТОРИАЛЬНУЮ

ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ И ОКАЗЫВАЕМЫХ ЗА СЧЕТ

СРЕДСТВ ПРЕДПРИЯТИЙ, ОРГАНИЗАЦИЙ И УЧРЕЖДЕНИЙ

РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ, А ТАКЖЕ

ЛИЧНЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАН

Косметологические услуги.

Гомеопатическое лечение.

Нетрадиционные методы лечения.

Зубное протезирование (кроме лиц, указанных в разделе 1 пункт 3 Территориальной программы).

Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан.

Диагностические исследования, процедуры, манипуляции и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).

Профилактические осмотры здоровых лиц (кроме лиц, указанных в разделе III территориальной программы), все виды медицинских освидетельствований и экспертиз, проводимых по личной инициативе граждан; медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездных виз, по направлению спортивных обществ и других организаций, для получения и подтверждения лицензии на пользование огнестрельным оружием.

Судебно - медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан.

Санаторно - курортное лечение (за исключением санаториев и курортов системы Министерства здравоохранения Российской Федерации).

Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследований на СПИД).

Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением отдельных групп населения, льготы которым определяются действующим законодательством).

Услуги по здоровому образу жизни, обучению приемам реанимации и другим
видам экстренной медицинской помощи; уходу за больными, медикопсихологическая помощь, услуги центров здоровья.

Медицинское обеспечение спортивных состязаний, детских, оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей и массовых культурных и общественно - политических мероприятий.

Коррекция зрения с помощью контактных линз.

Работа врачей в призывных комиссиях военкоматов.

Пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода.

Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями.

Лечение и диагностика острых профессиональных отравлений и производственных травм.

Проведение деинтоксикационной терапии при алкогольной интоксикации по желанию граждан.

Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.

Кератотомия (за исключением выполняемой по медицинским показаниям).

Плановая медицинская помощь гражданам СНГ, ближнего и дальнего зарубежья.

Приложение N 4

к Территориальной программе

обязательного медицинского

страхования населения

Республики Мордовия,

утвержденной постановлением

Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ПЕРЕЧЕНЬ

МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

И ДРУГИХ РАСХОДОВ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ РЕСПУБЛИКАНСКОГО

И МУНИЦИПАЛЬНЫХ БЮДЖЕТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Медицинские учреждения

Республиканский врачебно - физкультурный диспансер (кроме работ, проводимых по реабилитации в соответствии с разделом 1 пункт 4 Территориальной программы)

Республиканское бюро судебно - медицинской экспертизы

Медицинские училища

Детские санатории, дом ребенка

Республиканская станция переливания крови

Республиканский информационно - вычислительный центр

База медицинского снабжения

Участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско - акушерские медицинские пункты

Виды медицинской помощи

1. Дорогостоящие виды медицинской помощи, оказываемые больным в медицинских учреждениях Российской Федерации по направлениям Министерства здравоохранения Республики Мордовия.

2. Медицинская помощь, осуществляемая по следующим специальностям:

фтизиатрия

онкология

психиатрия

наркология

венерология

СПИД

Другие расходы

Подготовка, переподготовка и социальная защита медицинских работников

Мероприятия по разработке и реализации целевых территориальных программ, их научное обеспечение

Развитие материально - технической базы: капитальный ремонт и обеспечение лечебных учреждений медицинской техникой и оборудованием, медицинской мебелью и транспортом.

Утверждены

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ НА 1996 ГОД

I. Общие положения

1. Настоящие правила разработаны на основе Закона Российской Федерации “О
медицинском страховании граждан в РСФСР“, других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

2. Введение обязательного медицинского страхования в Республике Мордовия, как составной части государственного социального страхования, осуществляется с учетом социальной значимости отдельных видов медицинской помощи, финансовых возможностей бюджета республики и страховых платежей работодателей и основывается преимущественно на территориальном принципе медицинского обеспечения населения республики.

3. Населению Республики Мордовия через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.

4. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, финансируемой на переходный период из бюджетов здравоохранения и Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования.

II. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают граждане - страхователи, страховые медицинские организации (страховщик), медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования.

2.2. Страхователями при обязательном медицинском страховании на переходный период 1996 - 1997 годов являются администрации городов и районов республики.

2.3. Страховщиком является страховая медицинская организация с любой предусмотренной законодательством Российской Федерации формой собственности, имеющая государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2.4. Застрахованными являются физические лица, проживающие на территории Республики Мордовия, независимо от пола и возраста и имеющие страховой полис обязательного медицинского страхования.

2.5. При выезде застрахованного за пределы Мордовии, страховщик возмещает лечебно - профилактическим учреждениям, находящимся в Российской Федерации, стоимость медицинских услуг на основе договоров между фондами обязательного медицинского страхования.

2.6. Медицинскими учреждениями в системе обязательного
медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно - профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

III. Объекты страхования

Объектом страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования в медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования.

IV. Взаимоотношения Мордовского республиканского фонда

обязательного медицинского страхования со страхователями

4.1. Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования (в дальнейшем именуется - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

4.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Мордовия, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном инструкцией “О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование“.

4.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, страховых взносов за работающих из бюджета здравоохранения должна соответствовать стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.

4.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на расчетный счет фонда определяется инструкцией “О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование“, настоящими Правилами.

V. Взаимоотношения страхователя и страховой

медицинской организации

5.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в РСФСР“ и определяются типовым договором обязательного медицинского страхования (приложение N 1).

5.2. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и Фондом.

5.3. Договор страхования заключается сроком на один год.

5.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

5.5. Страховщик выполняет обязательства и несет ответственность по оплате медицинской и лекарственной помощи застрахованным в пределах поступивших к нему средств страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование за вычетом сумм, предназначенных в установленном фондом порядке для расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

5.6. Страховщик несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договора. Страховщик не несет ответственности за невыполнение обязательств по договору, если невозможность их выполнения явилась следствием принятия законов или иных нормативных актов, касающихся страховой ответственности страховщика.

5.7. Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

5.8. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя и страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторжения договора страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

VI. Взаимоотношения республиканского фонда обязательного

медицинского страхования и страховых медицинских

организаций

6.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенных между ними, по дифференцированным нормативам, определенным в соответствии с порядком определения дифференционных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденных Правительством Республики Мордовия (приложение N 2).

6.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования.

6.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным, Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке установленном настоящими Правилами.

6.4. Страховые медицинские организации обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими республиканской программы обязательного медицинского страхования и другую отчетность, утвержденную Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

6.5. Фонд обязан полностью и своевременно, в соответствии с договором со страховой медицинской организацией, финансировать ее.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансовые сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

В данном случае Фонд оплачивает экстренную и неотложную помощь до заключения им нового договора страхования.

6.6. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций нормативы финансовых фондов, резервов и процентов к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

6.7. В случае выявления нарушений в расходовании страховщиком средств на обязательное медицинское страхование, Фонд снимает со страховщика полномочия по проведению обязательного медицинского страхования, расторгает в одностороннем порядке Договор страхования, а также применяет штрафные санкции в соответствии с действующим законодательством.

VII. Взаимоотношения страховых медицинских организаций

и медицинских учреждений в системе обязательного

медицинского страхования

7.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

7.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется Министерством здравоохранения Республики Мордовия и Фондом.

7.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора о предоставлении лечебно - профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг (приложение N 3).

7.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

7.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

7.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом лечебном учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

7.7. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

7.8. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другое медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

7.9. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Мордовия.

7.10. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровья вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, страховщик вправе предъявлять застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

7.11. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5% от положенной суммы за каждый день просрочки.

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письм“нно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, республиканский фонд обязательного медицинского страхования и Министерство здравоохранения Республики Мордовия.

7.12. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинское учреждение и Фонд, и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

VIII. Порядок выдачи страховых полисов обязательного

медицинского страхования

8.1. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, получает страховой полис единого образца.

8.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается каждому застрахованному лицу страховой медицинской организацией на основании типового договора обязательного медицинского страхования.

В страховом полисе указывается номер договора и срок его действия.

8.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

8.4. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в согласованные сроки.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвращать полученный ими полис и получать другой по новому месту жительства.

8.5. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить страховую медицинскую организацию.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату.

Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду обязательного медицинского страхования.

8.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.

IX. Порядок рассмотрения претензий между

субъектами страхования

9.1. Отношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются действующим законодательством Российской Федерации, а также условиями договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.

9.2. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются судами (третейскими судами) в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1

к Временным правилам обязательного

медицинского страхования населения

Республики Мордовия, утвержденным

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ДОГОВОР

НА ОРГАНИЗАЦИЮ И ФИНАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

г. Саранск “____“______________199__г.

Администрация ________________________, именуемая в дальнейшем

“Страхователь“, в лице Главы Администрации _______________________

________________________________, действующего на основании Закона

Российской Федерации “О местном самоуправлении в Российской

Федерации“ с одной стороны и медицинская страховая организация

__________________________________________________________________

(название страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем “Страховщик“, действующая на основании

лицензии N____ от “____“_______________199__г., выданной _________

__________________________________________________________________

(название органа, выдавшего лицензию)

заключили настоящий договор о следующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать

и финансировать предоставление гражданам, подведомственного

Администрации _______________, (далее - Застрахованным) включенным

в списки застрахованных, медицинской помощи в объеме и на условиях

территориальной программы обязательного медицинского страхования

населения Республики Мордовия, далее - Территориальной программы

(приложение 1), с выдачей застрахованным страховых медицинских

полисов установленного образца.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. Страхователь обязан:

2.1.1. Предоставить при заключении настоящего договора

следующие сведения.

Общая численность застрахованных на момент заключения договора

составляет ____________ человека (по данным комитета по статистике

Республики Мордовия на 1 января 1996 года). Характеристика

численности и половозрастной структуры контингента Застрахованных

с указанием фамилии, имени, отчества, места работы, постоянного

места жительства прилагается к настоящему Договору.

Страхователь ежемесячно предоставляет Страховщику сведения об

изменениях характеристики численности и половозрастной структуры

контингента Застрахованных.

Все сведения о численности и половозрастной структуре

заверяются органами государственной статистики.

2.1.2. По требованию Страховщика предоставить статистическую

информацию о состоянии здоровья контингента Застрахованных.

2.1.3. Информировать население района о правилах и условиях

проведения обязательного медицинского страхования.

2.1.4. Страхователь назначает своего представителя для

координации взаимоотношений по обязательному медицинскому

страхованию, о чем сообщает Страховщику и населению района.

2.1.5. Представить Страховщику существующую схему закрепления

жителей района за лечебно - профилактическими учреждениями.

2.2. Страхователь имеет право:

2.2.1. Осуществлять контроль за выполнением Страховщиком

условий Договора на организацию и финансирование медицинской

помощи.

2.3. Страховщик обязан:

2.3.1. Заключить Договора (и осуществлять контроль за их

выполнением) на оказание медицинской помощи Застрахованным по

Территориальной программе с медицинскими учреждениями, перечень

которых согласуется со Страхователем, прилагается к данному

Договору и является его неотъемлемой частью.

2.3.2. выдавать застрахованным медицинские полисы

установленного образца.

До выдачи полисов все граждане ________________________ района

после вступления в силу договора считаются застрахованными.

До выдачи страховых медицинских полисов основанием для

медицинского обслуживания в рамках территориальной программы

обязательного медицинского страхования, является паспорт или

заменяющий его документ с указанием прописки в ___________________

районе.

2.3.3. Оплачивать медицинскую помощь в соответствии с

условиями Договора с медицинскими учреждениями (ЦРБ) и

утвержденными в установленном порядке тарифами (финансовыми

нормативами).

2.3.4. Осуществлять контроль за качеством и объемом

медицинской помощи, предоставляемой Застрахованным.

2.3.5. Обеспечивать проверку претензий и жалоб Застрахованных,

связанных с оказанием медицинской помощи по Территориальной

программе, осуществлять принятие соответствующих мер, либо давать

Застрахованному мотивированный отказ от принятия мер в

двадцатидневный срок со дня обращения Застрахованного к

Страховщику.

2.3.6. Производить проверки и принимать соответствующие меры в

случае отказа медицинского учреждения, с которым Страховщик

заключил договор, от предоставления медицинской помощи,

предусмотренной Территориальной программой и договором, а также в

случае неполного, некачественного и несвоевременного

предоставления медицинской помощи.

2.3.7. Возмещать ущерб Застрахованному в случае причинения

вреда его здоровью медицинским учреждением в соответствии с

законодательством.

2.4. Страховщик имеет право:

2.4.1. Получать необходимую информацию о контингенте

Застрахованных.

2.4.2. Выбирать медицинское учреждение для оказания

медицинской помощи застрахованным по программе обязательного

медицинского страхования, при сохранении территориального принципа

организации медицинской помощи.

2.4.3. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений.

2.4.4. При причинении Застрахованным вреда своему здоровью

вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима

Страховщик вправе предъявить Застрахованному иск о возмещении

расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему

соответствующей медицинской помощи.

2.4.5. Предоставлять Застрахованным право выбора медицинского

учреждения среди лечебно - профилактических учреждений, с которыми

Страховщик имеет договора о предоставлении медицинской помощи по

обязательному страхованию.

2.5. Стороны обладают другими правами и обязанностями,

установленными законодательством, Временными правилами

обязательного медицинского страхования населения Республики

Мордовия и иными правовыми актами.

3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

3.1. Ответственность Страхователя и Страховщика за выполнение

своих обязательств устанавливается законодательством РФ, правовыми

актами Республики Мордовия и условиями договоров.

3.2. В случае чрезвычайных при данных условиях событий

непреодолимой силы (стихийные бедствия, пожары, забастовки,

эпидемии, катастрофы, военные действия, распоряжения и иные акты

государственных органов и т.п.), делающих невозможным выполнение

Страховщиком своих обязанностей по настоящему договору, Страховщик

не несет ответственности за невыполнение своих обязательств.

3.3. Размер страховой ответственности Страховщика равен

совокупному размеру страховых резервов по обязательному

медицинскому страхованию застрахованного контингента.

4. ДРУГИЕ УСЛОВИЯ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

5.1. Срок действия договора устанавливается

“____“_________________199__г. по “____“___________________199__г.

5.2. Договор продлевается на год, если ни одна из сторон не

выразили письменного желания расторгнуть его.

5.3. Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора

недействительным.

5.4. При реорганизации Страховщика в период действия договора

его финансовые и другие имущественные обязательства и долги по

обязательному медицинскому страхованию переходят к правопреемнику

в соответствии с действующим законодательством. При этом

Администрация вправе как перезаключить договор с правопреемником,

так и отказаться от перезаключения, с уведомлением об отказе в

трехдневный срок Территориального Фонда.

5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у

Администрации, а другой - у Страховщика.

5.6. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему

Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим

законодательством.

6. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

АДМИНИСТРАЦИЯ СТРАХОВЩИК

________________________ __________________________

________________________ __________________________

________________________ __________________________

________________________ __________________________

________________________ __________________________

________________________ __________________________

7. ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Территориальная программа обязательного медицинского

страхования граждан Республики Мордовия.

2. Правила обязательного медицинского страхования.

3. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую

помощь в соответствии с заключенным договором.

4. Характеристика численности и половозрастной структуры

контингента Застрахованных.

Приложения являются неотъемлемой частью настоящего договора.

АДМИНИСТРАЦИЯ СТРАХОВЩИК

__________________________ __________________________

“____“_____________199__г. “____“_____________199__г.

Приложение N 2

к Временным правилам обязательного

медицинского страхования населения

Республики Мордовия, утвержденным

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ДОГОВОР

О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

г. ___________________ “____“_____________199__г.

__________________________________________________________________

(наименование Территориального фонда)

в лице ___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД и

__________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании Лицензии N_____ от ______________________

выданной _________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем

Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского

страхования населения Республики Мордовия, утвержденными

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)

(далее - “Правилами“), заключили договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение

Страховщиком обязательств по заключенным им договорам

обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик

принимает на себя обязательства использовать полученные денежные

средства в соответствии с их целевым назначением и условиями

настоящего договора.

1.2. Фонд образуется на основании представленных Страховщиком

договоров обязательного медицинского страхования граждан

перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с

утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами до ______

числа каждого месяца.

Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей

которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий месяц.

При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов

(платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об

этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного

страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей), Фонд

перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с

дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных

резервов в течение __________ недель (месяцев). По истечении этого

срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в

полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому

страхованию.

Авансовый платеж составляет ___% стоимости медицинских услуг,

оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц и перечисляется

Страховщику до ____ числа каждого месяца.

1.3. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского

страхования и в течение 3-х дней доводит их до сведения

Страховщика.

1.4. При недостатке у Страховщика средств на оплату

медицинской помощи по договорам обязательного медицинского

страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней

после получения от Страховщика обоснования потребности в

дополнительных средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для

недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской

помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,

повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику

100% недостающих средств.

1.5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на

медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в

Территориальную программу обязательного медицинского страхования,

или коэффициенты индексации тарифов не позднее 3-х дней после их

утверждения.

1.6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,

связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования,

по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с

момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

1.7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам

не выше себестоимости всю необходимую для осуществления

обязательного медицинского страхования документацию в нужном

количестве экземпляров в течение 3-х дней с момента

официального обращения.

1.8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о

финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры

финансирования филиалов Фонда, размеры запаса и расходование

запасных средств).

1.9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское

страхование граждан с соблюдением Правил обязательного

медицинского страхования граждан и других утвержденных в

установленном порядке нормативных документов.

1.10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном

порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные

Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

1.11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки

проводятся не чаще одного раза в квартал.

1.12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на

основании утвержденных Фондом единых нормативов:

запасной резерв в размере _____% полученных средств, но не

более ____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере

_____% полученный средств, но не более _____ запаса;

средства на оплату медицинской помощи;

средства на ведение дела в размере _____% полученных средств;

фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.

1.13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда

осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,

связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки

проводятся ежеквартально.

1.14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных

контингентах, использовании средств обязательного медицинского

страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным

формам в срок до 15-го числа следующего месяца.

1.15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно

прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также

о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

1.16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках

при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их

устранение.

1.17. Максимальная ответственность Страховщика по

индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной

конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не

определяется.

1.18. Окончательный расчет по закончившемуся договору

производится не позднее одного месяца после его окончания.

2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику

финансовых средств в соответствии с пунктами 1.2 и 1.4 настоящего

договора Фонда уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы

невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты

требуемой суммы средств.

2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации

и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пп.

1.5, 1.6, 1.8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 5-ти

минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому документу.

2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком

требований Правил обязательного медицинского страхования граждан

Республики Мордовия в части оплаты медицинской помощи

застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в

системы обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с

него штраф в размере 5-ти минимальных зарплат.

2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности

получения субвенции или ее использования не по назначению

Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 150% субвенции, но не

ниже 100% выданной субвенции.

2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на

ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому

страхованию, предусмотренных пунктом 1.12, кроме превышения за

счет собственных средств, штраф в размере _____% объема

перерасходованных средств.

2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации,

предусмотренной пунктом 1.14 настоящего договора, Страховщик

уплачивает Фонду пеню в размере 2-х минимальных зарплат текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает

необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

3.1. Срок действия договора с __.__.9_ г. по 31.12.9_ г.

3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,

если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем

за 30 дней до конца срока.

3.3. Настоящий договор прекращается в случаях:

истечения срока действия договора, с соответствующим

заявлением;

ликвидации одной из сторон;

принятия судом решения о признании договора недействительным.

3.4. Договор может быть прекращен досрочно:

по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий

настоящего договора;

по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий

настоящего договора.

При досрочной прекращении договора сторона, выступающая

инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до

предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

4.1. В соответствии с Временным порядком финансового

взаимодействия и расходования средств в системе обязательного

медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений

расходования средств обязательного медицинского страхования

Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и

одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию

на обязательное медицинское страхование, о временном

приостановлении действия последней.

4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов

путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по

настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном

действующим законодательством.

4.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,

другой - у Страховщика.

5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

СТРАХОВЩИК: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ФОНД: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

СТРАХОВЩИК: ФОНД:

М.П. ______________________ М.П. ______________________

“____“_______________199__г. “____“______________199__г.

Приложение N 3

к Временным правилам обязательного

медицинского страхования населения

Республики Мордовия, утвержденным

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ДОГОВОР

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ

СТРАХОВАНИЮ

г. ___________________ “____“_____________199__г.

Страховая медицинская организация ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование)

в дальнейшем именуемая “Страховщик“, действующая на основании

лицензии N____ от “____“________________199__г., выданной ________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице ___________________________________________________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское

учреждение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование)

в дальнейшем именуемое “Учреждение“, действующее на основании

лицензии N____ от “____“________________199__г., выданной ________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

действующего на основании ________________________________________

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя

обязательность оказывать лечебно - профилактическую помощь, в

соответствии с Территориальной программой обязательного

медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности,

гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -

застрахованным). Учреждение оказывает лечебно - профилактическую

помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие

граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в

направлении.

2. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно - профилактическую

помощь в соответствии с установленными для данного учреждения

Требованиями _____________________________________________________

(медико - экономические стандарты, стандарты

__________________________________________________________________

оснащенности и др.)

утвержденными ____________________________________________________

(наименование органа управления здравоохранением

__________________________________________________________________

субъекта Федерации)

2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно -

профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются

согласованным сторонами перечнем, являющимися неотъемлемой частью

настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой

обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает

лечебно - профилактическую помощь в соответствии с режимом,

согласованным со Страховщиком (дополнительное приложение).

2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о

бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках

настоящего Договора.

2.4. При невозможности оказать лечебно - профилактическую

помощь согласованного вида, объема, и / или стандарта Учреждение

обязано за счет средств, полученных от Страховщика (филиала),

обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском

учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

О невозможности оказания лечебно - профилактической помощи

установленного вида, объема и / или стандарта Учреждение

немедленно (в день выявления) извещает Страховщика.

2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о

возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению

требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока

оказываемой лечебно - профилактической помощи (заблаговременно или

в день выявления).

2.6. При невозможн“сти Учреждением выполнить требования

пунктов 2.1, 2.2 настоящего Договора Страховщик вправе по своему

усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно -

профилактической помощи в другое медицинское учреждение или

пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно -

профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.

2.7. После расторжения договора обязательного медицинского

страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок

извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по

данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить

медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия

договора.

2.8. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

3. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ

3.1. Численность застрахованных составляет __________ человек.

Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную

численность не более, чем на 10 процентов.

3.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик

немедленно извещает Учреждение (в трехдневный срок).

3.3. Страховщик обязан представить необходимые сведения о

застрахованных (в трехдневный срок с момента запроса).

4. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

4.1. Страховщик оплачивает лечебно - профилактическую помощь,

оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным

в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского

страхования населения Республики Мордовия, и в соответствии с

Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе

обязательного медицинского страхования.

4.2. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты

Страховщиком счетов Учреждения в течение 10 дней.

4.3. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным

кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате

оказанных застрахованным лечебно - профилактических услуг.

Учреждение представляет Страховщику все необходимые для

производства расчетов документы.

4.4. Страховщик до 5-го числа каждого месяца перечисляет

Учреждению аванс в размере 80 процентов от расчетной месячной

суммы оплаты.

5. КОНТРОЛЬ

5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой

Учреждением лечебно - профилактической помощи требованиям

настоящего договора на основании Порядка оценки качества

медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения

Республики Мордовия.

5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых

представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере

необходимости, не реже 1 раза в квартал. Результаты проверки

оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями

Страховщика и Учреждения.

5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в

10-дневный срок вправе обратиться в орган управления

здравоохранения для проведения независимой экспертизы.

5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,

осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью

Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг,

предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает

Учреждению пеню в размере 0,5 процентов просроченной суммы за

каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от

выполнения основного платежа.

6.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с

Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе

обязательного медицинского страхования.

6.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным

медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных

Актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в

размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских

услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Рассмотрение споров об оплате штрафов может быть передано на

рассмотрение в третейский суд.

6.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке

от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по

вине работника Учреждения.

6.5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих

коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные

сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона

обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим

убытки.

7. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ

7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в

связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в

письменной форме.

7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о

всех изменениях своих адресов и реквизитов.

8. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

8.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по

письменному соглашению сторон.

8.2. Договор может быть прекращен по истечению срока действия

или досрочно.

8.3. Досрочные прекращение Договора при неисполнении одной из

сторон обязательств или по соглашению сторон о намерении

досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг

друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения

Договора.

8.4. По истечении установленных территориальными Правилами

обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки

оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе

расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении

настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом

Фонд и местный орган управления здравоохранением.

9. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

9.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его

сторонами и действует до 31.12.199__г.

9.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный

год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за 30 дней

до его окончания.

10. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором,

стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

10.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у

Страховщика, другой - у Учреждения.

11. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

СТРАХОВЩИК _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

расчетный счет ___________________________________________________

УЧРЕЖДЕНИЕ _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

расчетный счет ___________________________________________________

СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ:

М.П. ______________________ М.П. ______________________

“____“_______________199__г. “____“______________199__г.

Утвержден

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ СРЕДНЕДУШЕВЫХ

НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ

ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

МОРДОВИЯ

1. Дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Мордовия из средств обязательного медицинского страхования учитывают различие в затратах на оказание медицинской и лекарственной помощи различным половозрастным группам населения. Дифференцированный среднедушевой норматив для отдельной страховой организации представляет собой ставку финансовых средств застрахованного этой страховой организацией.

На основе величин дифференцированных среднедушевых нормативов определяется сумма финансовых средств, предназначенных для передачи Мордовским республиканским фондом обязательного медицинского страхования страховым организациям, осуществляющим в установленном порядке обязательное страхование соответствующих групп населения Мордовии.

2. Дифференцированный среднедушевой норматив определяется в рублях и включает величину средств, предназначенных для оплаты медицинской и лекарственной помощи застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования: средств (по установленному нормативу), направляемых страховыми организациями на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию и средств, предназначенных для других установленных расходов по обязательному медицинскому страхованию.

3. Величины дифференцированных среднедушевых нормативов определяются на основе среднедушевого норматива с учетом половозрастных коэффициентов для отдельных групп населения и численности застрахованных каждой отдельной группы.

4. Среднедушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывается Министерством здравоохранения Республики Мордовия, Мордовским республиканским фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с приложением N 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 10 июня 1994 г. 1-1294, согласовывается с Министерством финансов Республики Мордовия и утверждается Правлением Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования. Величина среднедушевого норматива устанавливается ежеквартально.

5. Половозрастная структура населения определяется Мордовским республиканским фондом обязательного медицинского страхования. Для определения дифференцированных среднедушевых нормативов применяются половозрастные коэффициенты потребления медицинских услуг рекомендованных Минздравмедпромом Российской Федерации (приказ Минздравмедпрома Российской Федерации от 21 июня 1993 г. N 146).

УТВЕРЖДЕНО

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ СТРАХОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ИХ

ВЗАИМОДЕЙСТВИИ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ НА 1996 ГОД

1. Деятельность медицинских страховых организаций на территории Республики Мордовия регламентируются Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан Российской Федерации“, постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 “О мерах по выполнению Закона Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР“, Временными правилами обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия, настоящим Положением.

2. На первом этапе перехода учреждений здравоохранения к работе в системе обязательного медицинского страхования права страхователя предприятий, учреждений, организаций, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, лиц свободных профессий, находящихся на территории Мордовии переходят соответствующим органам местного самоуправления.

3. Медицинская страховая компания заключает договор обязательного медицинского страхования на работающее и неработающее население с администрацией соответствующей территории.

4. В целях сохранения существующего порядка медицинского обслуживания населения Республики Мордовия, обеспечения четкой системы финансирования лечебно - профилактических учреждений и сохранения контроля за качеством и объемом медицинских услуг, медицинская страховая организация должна иметь число застрахованных, обеспечивающее достаточное финансирование.

5. Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования открывает транзитные счета для медицинских страховых организаций, на которые поступают средства согласно подушевого норматива и пропорционально количеству застрахованных.

6. Фонд обязательного медицинского страхования регламентирует финансовую деятельность медицинских страховых организаций Положением о расходовании средств и Положением о расчетном счете.

7. Материально - техническое оснащение медицинских страховых организаций должно включать в себя три персональных электронно - вычислительных машин и модемную приставку.

8. После получения лицензии на обязательное медицинское страхование медицинская страховая организация согласует свою деятельность с Министерством здравоохранения Республики Мордовия и Мордовским республиканским фондом обязательного медицинского страхования, при этом представляя следующую документацию:

копию пакета документов, представляемых для получения лицензии;

копию лицензии на проведение обязательного медицинского страхования;

структуру, штатное расписание и смету расходов на деятельность страховой компании;

программу деятельности по работе с лечебно - профилактическими учреждениями и Мордовским республиканским фондом обязательного медицинского страхования.

9. В 1996 году медицинские страховые организации не формируют резервный фонд и фонд предупредительных мероприятий. Указанные фонды создаются только в Мордовском республиканском фонде обязательного медицинского страхования.

10. На содержание медицинских страховых организаций Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования дополнительно выделяет финансовые средства в объеме, определенном Правлением Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования.

11. Настоящее положение действует в течение 1996 - 1997 годов Основанием для пересмотра страховых полей в Республике Мордовия являются прекращение или приостановка действия лицензии на обязательное медицинское страхование у медицинской страховой организации.

Утверждено

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР“ О медицинском страховании граждан в РСФСР“ и постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР“.

I. Общие положения

1.1. Одной из главных задач обязательного медицинского страхования (далее именуется ОМС) является обеспечение устойчивого финансирования бесплатной медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС с учетом ограниченных финансовых ресурсов.

Возможность решения указанной задачи во многом определяется выбором системы оплаты оказываемой медицинской помощи.

1.2. Данное положение устанавливает способ и порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, условия финансирования медицинскими страховыми организациями лечебно - профилактических учреждений из средств Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования и направлениях их расходования сроки и формы отчетности в системе ОМС на территории Республики Мордовия, а также ответственность за несоблюдение условий оказания оплаты медицинской помощи.

1.3. Финансирование учреждений здравоохранения по системе ОМС предполагает:

экономическую заинтересованность медицинских работников в оказании медицинской помощи в оптимальном объеме и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения;

формирование оптимального объема финансирования бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

рациональное использование и контроль за потреблением финансовых ресурсов, направленных на медицинское страхование.

II. Выбор способа оплаты медицинских услуг

2.1. При выборе способа оплаты медицинских услуг в рамках ОМС были учтены следующие факторы:

информационное обеспечение по существующим показателям статистической и финансовой отчетности;

возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием средств по уровням: территориальный фонд, медицинская страховая организация, лечебно - профилактическое учреждение.

2.2. В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Республики Мордовия при расчете индивидуальных цен на медицинские услуги в лечебно - профилактических учреждениях были использованы “Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги“ (Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 ноября 1992 г. N 19-15/5), кроме того, в расчет введены расходы на капитальный ремонт зданий и сооружений в размере 25% от фонда оплаты труда и прибыль в размере 30% к общим затратам. На основании п. 2.1 и п. 2.2 данного положения на территории Республики Мордовия для медицинских учреждений любой формы собственности, аккредитированных в установленном порядке и работающих в системе ОМС, выбран способ оплаты медицинских услуг на территории Республики Мордовия в рамках ОМС.

Тарифы на медицинские услуги, в соответствии с Протоколом тарифного соглашения, разработаны на основании индивидуальных цен на медицинские услуги лечебно - профилактических учреждений, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Мордовия по состоянию на 1 января 1994 года.

1) в поликлинике - стоимость одного посещения;

по видам посещения:

первичное лечебно - диагностическое,

повторное лечебно - диагностическое,

на дому,

профосмотр,

диспансерное наблюдение,

консультативный прием,

прочие (случаи поликлинического обслуживания, выполненные по поводу получения справок на санаторно - курортное лечение, направления в дом отдыха, на обследование и консультации, ответов на запросы, справок для освобождения от работы по поводу болезни детей и др.);

2) на приеме у стоматолога - стоимость 1 УЕТы;

3) в стационаре - стоимость 1 койко - дня;

4) для скорой медицинской помощи - стоимость 1 вызова.

В расчетах используются усредненные тарифы по специальностям и отделениям одного профиля, сгруппированные для взрослого и детского населения.

Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные данным Положением, не применяются.

III. Порядок использования финансовых средств Мордовского

республиканского фонда обязательного медицинского

страхования

3.1. Финансовые средства Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинских услуг, оказанных в рамках Территориальной программы ОМС, в соответствии с действующим законодательством направляются через медицинские страховые организации в лечебно - профилактические учреждения.

3.2. Ежемесячно фондом рассчитывается среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС по формуле:

(Рвп - Рп = Рд)

Нср.= ---------------, где

Чн

Рвп - сумма поступивших в Фонд взносов и платежей на неработающее население;

Рп - средства на пополнение страхового резервного запаса;

Рд - средства на содержание исполнительной дирекции;

Чн - численность наличного населения республики.

3.3. Финансовые средства, исчисленные по среднедушевому нормативу и с применением половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг населением (приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 июня 1993 года N 146), застрахованным в каждой медицинской страховой организации, направляются из Фонда на расчетные счета медицинских страховых организаций в срок не позднее 10 числа текущего месяца для оплаты счетов лечебно - профилактических учреждений.

3.4. Из полученных финансовых средств каждая медицинская страховая организация формирует фонд оплаты медицинских услуг по каждому району города и республики в соответствии с количеством застрахованного населения. Распределение средств из этого фонда производится на основании статистических отчетов из лечебно - профилактических учреждений о выполненном объеме работ и выставленного счета на оплату произведенных медицинских услуг по каждому району города и республики.

3.5. Все лечебно - профилактические учреждения, работающие в системе ОМС, должны иметь утвержденные Министерством здравоохранения Республики Мордовия и согласованные с Мордовским республиканским фондом ОМС усредненные тарифы на медицинские услуги и применять их для определения стоимости медицинских услуг.

3.6. Лечебно - профилактические учреждения ведут учет медицинских услуг, оказанных застрахованным для подтверждения затрат, произведенных учреждением в отчетный период.

3.7. Все субъекты системы обязательного медицинского страхования Республики Мордовия ведут отчетную документацию в соответствии и на основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 февраля 1996 года N 10 “Об утверждении форм ведомственной статистической отчетности и инструкций по их заполнению в системе обязательного медицинского страхования“.

3.8. При возникновении страхового случая по обязательному медицинскому страхованию все территории, на которой гражданин застрахован, медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы ОМС Российской Федерации на основании договора между территориями, оплачиваются по тарифам, действующим на территории, где произошел страховой случай. Формы и способ оплаты изложены во Временном положении Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования.

3.9. Полное возмещение затрат лечебно - профилактическим учреждениям за пролеченных граждан, застрахованных на других территориях, проводится по мере поступления средств из других территорий на основании выставленных счетов в соответствии с порядком ведения документации по временному положению от 19 октября 1994 года N 01-1943.

3.10. Средства ОМС в лечебно - профилактических учреждениях могут быть использованы по статьям расходов согласно порядку формирования тарифов.

IV. Отчетность

4.1. Показатели и формы отчетности по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным Комитетом Российской Федерации по статистике, Мордовским республиканским фондом ОМС.

4.2. Формы отчетов из лечебно - профилактических учреждений по статистическим данным и о движении средств ОМС представляются в страховую медицинскую организацию ежемесячно и ежеквартально в фонд не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным.

4.3. Формы отчетов из медицинских страховых организаций по статистическим данным и о движении средств ОМС представляются в фонд ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным.

V. Порядок контроля за соответствием объема оказанной

медицинской помощи показателям ежемесячных отчетов,

представляемых лечебно - профилактическими учреждениями

в фонд ОМС и медицинские страховые организации

5.1. Врач - эксперт органов управления здравоохранения, ассоциации врачей, страховой медицинской организации, Фонда, межведомственной экспертной комиссии имеют право осуществлять контроль достоверности статистических данных, на основании которых производится финансирование лечебно - профилактических учреждений за месяц.

5.2. Администрация лечебно - профилактических учреждений обязана беспрепятственно предоставлять врачу - эксперту учетно - отчетную документацию, а также первичные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта, карта вызова скорой помощи), информацию хранящуюся на магнитных носителях, для проведения контроля соответствия объема оказанной медицинской помощи показателям ежемесячных отчетов, предоставляемых лечебно - профилактическими учреждениями в медицинскую страховую организацию и Фонд.

5.3. Контроль количественных показателей осуществляется путем сравнения данных в отчете за месяц с количеством талонов амбулаторного пациента и показателями количества посещений в них, в стационаре - соответственно, количества пролеченных больных и проведенных ими койко - дней по историям болезни или картам выбывшего из стационара. Выборочно в части случаев поликлинического обслуживания сравниваются данные, зафиксированные в талоне амбулаторного пациента с записями в амбулаторных картах. Показатели, представляемые в медицинскую страховую организацию и Фонд на бумажных носителях, должны полностью совпадать с показателями, представленными на магнитных носителях.

5.4. Врач - эксперт медицинской страховой организации и Фонда, проводивший проверку, оформляет акт проверки в четырех экземплярах, акт подписывается врачом - экспертом, руководителем учреждения, лицом, ответственным за статистическую отчетность. Один экземпляр остается в учреждении, второй представляется в страховую медицинскую организацию, третий - в отдел по работе с лечебно - профилактическими учреждениями и медицинскими страховыми организациями, четвертый - в отдел лечебно - профилактической помощи Министерства здравоохранения Республики Мордовия. В акте указываются обнаруженные недостатки, количество проверенных первичных медицинских документов, учетно - отчетных форм, фактические показатели выполненного объема работы и их соответствие данным ежемесячных отчетов.

5.5. Контролю подлежит не менее 30% проделанного объема работы процент обнаруженных приписок (исходя из проверенных объемов) распространяется на весь объем работы учреждения за отчетный месяц.

5.6. В стационаре врач - эксперт имеет право проверить наличие больных, находящихся на лечении в данном лечебно - профилактическом учреждении, в отделении.

5.7. Обнаружение завышения данных о количестве пролеченных больных, сделанных ими посещений и проведенных койко - днях в лечебно - профилактических учреждениях (и соответственно, включение в счет неоказанных медицинских услуг) дает право медицинской страховой организации уменьшить финансирование за последующий месяц на сумму, выплаченную на основе показателей, не соответствующих выполненному объему работ. Обнаружение занижения показателей отчета по сравнению с фактическими показателями, выявленными во время проверки, не дает право включать неучтенные медицинские услуги в отчет за следующий месяц.

5.8. Средства, возвращенные таким образом в медицинскую страховую организацию, направляются в фонд финансирования медицинских услуг, 10% от этих средств направляется на ведение дела МСО, в том числе на оплату труда врачей - экспертов, работающих по договору с медицинской страховой организацией.

5.9. Ежемесячно врач - эксперт медицинской страховой организации, ответственный за проведение проверки достоверности статистической отчетности, подает отчет заместителю исполнительного директора по медицинским вопросам и начальнику отдела экономического анализа и прогнозирования, которые определяют размер экономических санкций за приписки согласно Перечню дефектов оказания медицинской помощи для стационарной, амбулаторно - поликлинической и службы скорой и неотложной медицинской помощи и соответствующих экономических санкций определенных Временным положением об экспертизе качества оказания медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях Республики Мордовия.

Утверждено

постановлением Правительства

Республики Мордовия

от 12 мая 1996 г. N 240

ПОЛОЖЕНИЕ

О РЕСПУБЛИКАНСКОЙ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

I. Общие положения

1.1. Республиканская межведомственная медицинская экспертная комиссия (далее - комиссия) создается решением Правительства Республики Мордовия при Ассоциации врачей Мордовии.

1.2. Комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Законом Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР“, иными нормативными документами, регламентирующими организацию обязательного медицинского страхования.

1.3. Комиссия создается в составе 5 - 9 человек, с обязательным включением представителей Министерства здравоохранения Республики Мордовия, Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования, Ассоциации врачей Мордовии, ассоциации страховых медицинских организаций, медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева.

1.4. Персональный состав и председатель комиссии утверждаются Правлением Ассоциации врачей Мордовии.

1.5. Члены комиссии работают на общественных началах.

II. Цель Комиссии

2.1. Усиление контроля за качеством оказания медицинской помощи лечебно - профилактическими учреждениями республики.

III. Функции Комиссии

3.1. Руководство экспертной работой в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Мордовия.

3.2. Решение спорных вопросов по экспертной оценке качества медицинской помощи.

3.3. Разработка и согласование регламентирующих документов, в том числе положений о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи, о враче - эксперте страховой медицинской организации, враче - эксперте республиканского фонда обязательного медицинского страхования.

IV. Права и обязанности члена Комиссии

4.1. Член Комиссии обязан:

- лично присутствовать на каждом заседании Комиссии (кроме уважительных причин);

- руководствоваться в своей деятельности Законами Российской Федерации и Республики Мордовия, иными нормативными актами, регулирующими обязательное медицинское страхование;

- выполнять решения Комиссии;

- давать заключения по представляемым материалам;

- после согласования с председателем Комиссии привлекать экспертов для разрешения особо сложных вопросов.

4.2. Член Комиссии имеет право:

- вносить свои замечания по рассматриваемым Комиссией вопросам и материалам, повестке дня и порядку рассмотрения вопросов;

- участвовать в принятии решений Комиссии;

- обращаться и информировать медицинские учреждения и частных лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, по вопросам экспертизы качества медицинских услуг.

V. Права и обязанности Председателя Комиссии

5.1. Председатель Комиссии обязан:

- организовывать деятельность Комиссии;

- представлять информацию по итогам работы за год всем органам, учреждениям, имеющим своих представителей среди членов Комиссии;

- представлять членам Комиссии информацию, необходимую для работы;

- учитывать в своей работе решения Комиссии.

5.2. Председатель Комиссии имеет право:

- созывать заседания Комиссии (плановые и внеплановые);

- вносить предложения по изменению состава Комиссии в зависимости от повестки дня;

- представлять на обсуждение Комиссии проекты решений;

- привлекать к работе комиссии специалистов - экспертов;

- представлять информацию о работе комиссии по итога“ за год всем органам и организациям, представленным в ее составе.

VI. Порядок обжалования результатов экспертного контроля

качества медицинской помощи в экспертную комиссию

6.1. При несогласии с размерами экономических санкций или результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в медицинском учреждении врачом - экспертом страховой медицинской организации или Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского страхования, администрация медицинского учреждения имеет право оспорить их в республиканской медицинской экспертной комиссии, в соответствии с Положением о контроле качества в системе обязательного медицинского страхования.

6.2. Претензия принимается в течение одного месяца, считая от времени наложения санкции.

6.3. Претензия с мотивировкой несогласия должна быть выслана вместе с медицинскими документами в республиканскую медицинскую экспертную комиссию.

6.4. Претензия должна быть рассмотрена в двухнедельный срок с момента ее получения республиканской медицинской экспертной комиссией и о времени ее рассмотрения руководство медицинского учреждения должно быть извещено не менее чем за три дня. При нарушении сроков рассмотрения претензии медицинское учреждение вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством.

6.5. Претензия рассматривается комиссией в присутствии заинтересованных сторон: с одной стороны - представитель администрации медицинского учреждения, с другой стороны - представитель организации, наложившей финансовые санкции на медицинское учреждение.

6.6. Оплата организационно - технических расходов комиссии производится проигравшей стороной по счету.

6.7. В случае признания правоты одной из сторон проигравшая сторона помимо оплаты расходов комиссии, выплачивает штраф в размере удвоенной суммы рассматриваемой претензии в пользу выигравшей стороны.

6.8. Независимо от решения комиссии стороны вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством.

6.9. При повторных случаях признания в экспертной комиссии необоснованности штрафных санкций, наложенных страховщиком, медицинское учреждение имеет право выразить недоверие экспертной службе страховщика, о чем необходимо информировать в письменной форме страховщика, Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования и комиссию.

VII. Порядок рассмотрения материалов,

поступающих на комиссию

7.1. При поступлении материалов, подлежащих рассмотрению на комиссии в соответствии с настоящим Положением, председатель комиссии назначает дату и время заседания комиссии и заблаговременно (не менее чем за 3 дня) информирует об этом членов комиссии. На заседание комиссии могут быть приглашены представители медицинских учреждений, независимые эксперты, а также иные представители (по просьбе членов комиссии).

7.2. Заседания экспертной комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал.

7.3. Во время заседания экспертной комиссии ведется протокол. В протоколе обязательно указывается дата проведения заседания экспертной комиссии, число присутствующих членов экспертной комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием выступавших, указывается полная формулировка принятого решения. Протокол подписывается всеми членами экспертной комиссии и утверждается председателем экспертной комиссии.

7.4. Решения экспертной комиссии принимаются коллегиально. Решение экспертной комиссии, кроме записи в протоколе заседания, оформляется отдельным документом, подписывается всеми членами комиссии, утверждается председателем комиссии.

7.5. Протоколы заседаний и решения комиссии хранятся в течение 5 лет.