Российские законы

Приказ Минздрава РБ от 09.12.2004 N 916-Д “О внедрении новых форм учетной документации в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь“ (вместе с “Талоном амбулаторного пациента“, “Инструкцией по заполнению учетной формы N 025-12/у “Талон амбулаторного пациента“, “Информацией ЛПУ о готовности к работе с новыми учетными формами“)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ПРИКАЗ

от 9 декабря 2004 г. N 916-Д

О ВНЕДРЕНИИ НОВЫХ ФОРМ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ,

ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ

В целях совершенствования оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, в том числе лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, и во исполнение Приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг“, N 256 “О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение“, N 257 “О внесении дополнений в Приказ Минздрава России от 23 августа 1999 года N 328 “О
рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)“ приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Учетную форму “Талон амбулаторного пациента“ N 025-12/у (приложение 1).

1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у “Талон амбулаторного пациента“ (приложение 2).

2. Внедрить с 1 января 2005 года в учреждениях здравоохранения Республики Башкортостан учетные формы, утвержденные Приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 <*>, N 256, N 257.

------------------------------

<*> Учетная форма “Талон амбулаторного пациента“ N 025-12/у и Инструкция по ее заполнению на территории Республики Башкортостан принимаются в адаптированном виде, утвержденном данным Приказом.

3. Руководителям органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения Республики Башкортостан:

3.1. Назначить приказом по учреждению ответственных лиц из числа заместителей и организовать проведение инструктажа сотрудников по ведению новых учетных форм с последующим принятием зачета.

3.2. Обеспечить учреждение количеством бланков учетных форм, достаточным для работы в течение 1 месяца.

3.3. Расходы по изготовлению бланков возмещать за счет средств ОМС в установленном порядке.

3.4. Обеспечить осуществление мониторинга предоставляемой медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

3.5. Представить в МИАЦ в срок до 20 декабря 2004 года информацию о готовности к работе с новыми учетными формами (приложение 3).

4. Директору МИАЦ Мустафиной Г.Х. обеспечить сбор и представление в МЗ РБ информации о готовности ЛПУ к работе с новыми учетными формами в срок до 22 декабря 2004 года.

5. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра Шакирова В.Ф.

Министр

Ф.Б.ШАМИГУЛОВ

Приложение 1

к Приказу Министерства

здравоохранения РБ

от 9 декабря 2004 г. N 916-Д

Медицинская документация

Форма N 025-12/у

___________________________

Наименование учреждения

ТАЛОН

АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

N медицинской карты ____________

---------------------T--T--T--T--T--T--T--------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---------------------------------------------------------------¬

¦1. Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СНИЛС<1>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+--+--+--+--+--+--+--T--T--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------------------------------------------------------------+

¦2. Код пациента<2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Код
категории льготы¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------T------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------------------+--+--+--+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦4. ФИО ¦ ¦

+-------------+-------------T------------T----------------------------------------------------------------------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--+

¦5. Пол: ¦ 1 - муж; ¦ 2 - жен; ¦ Дата рождения:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------------+------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦6. Документ, удостов. личность (название, серия и номер)<3>: ¦

+---------------------------T--T--T------T--T--T--T--T--T--T--T--T-----------T----------------------------------------------------------------------------------------------+

¦7. Страховой полис: серия ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кем выдан: ¦ ¦

+---------------------------+--+--+------+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ (название территории, на которой расположена страховая организация) ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦Название страховой организации ¦

+-------------------------------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--------------------------------T----------------------------------------------------+

¦8. Адрес регистрации по месту жительства<3>: 8.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8.2. Республика (край, область) ¦ ¦

+-------------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--------------------------------+----------------------------------------------------+

¦8.3. Город (район) 8.4. Населенный пункт (район города) 8.5. Тип нас. пункта ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦8.6. Улица 8.7. Номер дома 8.8. Корпус дома 8.8а. Буква дома 8.9. Номер квартиры ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦9. Житель: 1 - город; 2 - село; ¦

+----------------------------------------------T-----------T----------------T---------------------------T-------------------------T-----------------------------------------+

¦10. Социальный статус, 1 - дошкольник; ¦ ¦3 - работает ¦6 - пенсионер; ¦7 - военнослужащий ¦ ¦

¦ занятость 1.1 - организованный ¦2 - учится ¦4 - не работает ¦ ¦ ¦ ¦

¦ 1.2 - неорганизованный¦ ¦5 - БОМЖ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------------------+-----------+----------------+---------------------------+-------------------------+-----------------------------------------+

¦11. Инвалидность: 1 - I группа; 2 - II группа; 3 - III группа; 4 - ребенок-инвалид; 5 - инвалид с детства; 6 - установлена впервые в жизни; 7 - снята ¦

+-------------------T----T---------T--------T--------------------T-------------T---------------T---------------T--------------T----------------T----------------------------+

¦12. Вид оплаты: ¦ ¦ 1 - ОМС;¦ ¦ 2 - платные услуги;¦ ¦ 3 - ДМС; ¦ 4 - бюджет; ¦ ¦ 5 - другое ¦ ¦

+-------------------+----+---T--T--+--T--T--+--------------------+-------------+---------------+---------------+--------------+----------------+----------------------------+

¦13. Специалист: ¦код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ф.И.О.: ¦

+-------------------+---T----+--+--+--+--+--+----------------------------------T------------------------------------------------T-------------------------------------------+

¦14. Место обслуживания:¦1 - поликлиника;¦ 2 - на дому, в т.ч. 2.1. - актив;¦ 3 - стационар, в т.ч. 3.1. - в приемный покой¦ ¦

+-----------------------+----------------+----------------T---------------T----+------------------------T-----------------------+------------------¬ ¦

¦15. Цель посещения: ¦1 - заболевание;¦ 2 - профосмотр;¦ 3 - патронаж; ¦ 4 - диспансерное наблюдение;¦ 5 - реабилитация; ¦ 6 - другое ¦ ¦

+-----------------------+----------------+----------------+---------------+-----------------------------+-----------------------+------------------- ¦

¦16. Результат обращения: а. 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - динамическое наблюдение; 4 - ухудшение; 5 - смерть ¦

¦ б. Направлен на госпитализацию: 1 - в круглосуточный стационар; 2 - в дневной стационар; 3 - на консультацию, в т.ч. 3.1. - в др. ЛПУ ¦

¦ в. Оформление документации: 1 - справка; 2 - санаторно-курортная карта; 3 - посыльный лист на МСЭК; 4 - другое ¦

L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------T----------------------------------------T-------T----------------------T------------------------------------------T---------------------------------¬

¦ 17. Дата посещения ¦ Код медицинской услуги ¦ УКЛ ¦18. Дата посещения ¦ Код медицинской услуги (посещения, МЭС) ¦ УКЛ ¦

¦ ¦ (посещения, МЭС)<4> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------+----------------------------------------+-------+----------------------+------------------------------------------+---------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------+----------------------------------------+-------+----------------------+------------------------------------------+---------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------+----------------------------------------+-------+----------------------+------------------------------------------+---------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------+----------------------------------------+-------+----------------------+------------------------------------------+---------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------+----------------------------------------+-------+----------------------+------------------------------------------+---------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------+----------------------------------------+-------+----------------------+------------------------------------------+---------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------+----------------------------------------+-------+----------------------+------------------------------------------+---------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------+-----T--T--T--T--T--T--T----------------+-------+----------------------+------------------------------------------+---------------------------------+

¦18. Диагноз предварительный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦код МКБ-10 L--+--+--+--+--+--- ¦

+--------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦Дата регистрации предварительного диагноза: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------T--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦19. Диагноз заключительный Код МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--T------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦Дата регистрации заключительного диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦20. Характер основного заболевания: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦Причина снятия: 1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ) ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная; 2.1. - в т.ч. автодорожная; 3 - сельскохозяйственная; 4 - прочие ¦

¦ - непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, 8.1. - в т.ч. автодорожная; 9 - школьная; 10 - спортивная; 11 - прочие ¦

+-------------------------------------T--T--T--T--T--T--T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦23. Диагноз сопутствующий код МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦24. Характер сопутствующего заболевания: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦25. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦Причина снятия: 1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ) ¦

+---------------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T-----------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦26. Осложнения основного заболевания Код МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦Характер осложнения: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) ¦

+------------------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--------------------------T--T--T--T--T--T--T-----------------------------------------------------+

¦27. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦; 2 - продлен; 3 - закрыт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--------------------------+--+--+--+--+--+--+-----------------------------------------------------+

¦27а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - аборт; 5 - отпуск по берем. и родам; 6 - санаторно-курортн. лечение ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦27б. По уходу: 1 - муж; 2 - жен; полных лет - (возраст лица, получившего лист в/н) ¦

+-----------------------------------------------T------T----------------------------------------------------T------T--------------------------------------------------------+

¦28. Рецептурный бланк серия и N , дата выписки:¦28.1 ¦ ¦28.5 ¦ ¦

¦ +------+----------------------------------------------------+------+--------------------------------------------------------+

¦ ¦28.2 ¦ ¦28.6 ¦ ¦

¦ +------+----------------------------------------------------+------+--------------------------------------------------------+

¦ ¦28.3 ¦ ¦28.7 ¦ ¦

¦ +------+----------------------------------------------------+------+--------------------------------------------------------+

¦ ¦28.4 ¦ ¦28.8 ¦ ¦

L-----------------------------------------------+------+----------------------------------------------------+------+---------------------------------------------------------

Подпись специалиста _____________

-------------------------------

<1> - страховой номер индивидуального лицевого счета;

<2> - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;

<3> - заполняется в соответствии со справочниками программного комплекса “Поликлиника“;

<4> - при оплате по посещению проставляется код посещения.

Приложение 2

Утверждена

Приказом Министерства

здравоохранения РБ

от 9 декабря 2004 г. N 916-Д

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025-12/У

“ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА“

Талон амбулаторного пациента (далее - Талон) заполняется в лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), осуществляющих врачебный амбулаторный прием, при финансировании по посещению, при наличии средств вычислительной техники и использовании прикладной программы “Поликлиника“.

Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется.

В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.

При использовании “Талона амбулаторного пациента“ отменяются:

- “Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза“ (ф. 025-2у);

- “Талон на прием к врачу“ (ф. 025-4у-88);

- “Талон на законченный случай временной нетрудоспособности“ (025-9/у-96).

Посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещения, сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу, учитываются как одно посещение.

Учету подлежат следующие посещения:

- врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., включая заведующего отделения);

- психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);

- врачей здравпунктов, цеховых терапевтов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием в здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;

- врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения (районные больницы, участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты);

- посещения больным или родственником больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и др.);

- врачей-инфекционистов, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге (семье) инфекционного заболевания;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара;

- случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации;

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.

Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, работников детских, коммунальных и других учреждений, включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии соответствующей записи о проведенной работе в Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у-04), Истории развития ребенка (ф. N 112/у), Медицинской карте ребенка (ф. N 026/у).

Не подлежат учету как посещения врачей:

- случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;

- обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.;

- случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культуры, учебно-спортивных мероприятиях;

- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК);

- посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов).

Примечание. Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии “ведения“ больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, контроля в процессе лечения и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры).

Порядок заполнения

Данные о пациенте (пункты 1 - 10) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Прочие данные (пункты 11 - 28) заполняются врачом в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.

В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у-04) или истории развития ребенка (учетная форма N 112/у).

Пункт 1 - дата посещения указывается в формате “число, месяц, год“ шестизначным числом. Например: 11.08.04.

Далее вписывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

Пункт 2 - “код пациента“ (не является обязательным для заполнения) - указывается идентификационный номер пациента, принятый в ЛПУ. В качестве кода пациента может быть использован номер амбулаторной карты, социальный номер и др.

Пункт 3 - указывается код категории льготы в соответствии с классификатором категорий льгот <*> (Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг). В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули. Например, если гражданин имеет 2 категорию льготы, запись должна иметь следующий вид: 002.

Пункт 4 - фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.

Пункт 5 - пол пациента указывается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Дата рождения пациента указывается в формате “число, месяц, год“ восьмизначным числом. Например: 07.04.2002.

Пункт 6 - регистрируются название, серия, номер документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна).

Пункт 7 - заполняется серия, номер, кем выдан страховой полис (название филиала РФОМС); адрес страховой организации вписывается для инотерриториальных граждан (застрахованных за пределами Республики Башкортостан).

Пункт 8 - фиксируется полный адрес регистрации по месту жительства в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

Пункт 9 - признак “житель города, села“ отмечается в соответствии с административным делением территории субъекта РФ.

Пункт 10 - социальный статус отмечается в соответствующей позиции. Позиция “пенсионер“ (код 6) отмечается только для неработающих пенсионеров.

Пункты 6, 7, 8, 9, 10 заполняются при первом или разовом обращении пациента в лечебно-профилактическое учреждение либо при изменении данных.

Пункт 11 - инвалидность, впервые установленная в этом году, указывается в соответствующей позиции.

Пункт 12 - в соответствующей позиции указывается вид оплаты случая оказания медицинской помощи. Отмечается только один из указанных пунктов.

Пункт 13 - указывается код специальности (таблица 1) и фамилия, имя, отчество специалиста, к которому обратился пациент.

Таблица 1

----------------------T-----------------------------------------------¬

¦ Код специальности ¦ Наименование приема ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ Уровень ЦРБ ¦

+---------------------T-----------------------------------------------+

¦ 500 ¦Терапевтический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 501 ¦Пульмонологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 502 ¦Кардиологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 503 ¦Ревматологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 504 ¦Гастроэнтерологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 505 ¦Нефрологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 506 ¦Гематологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 507 ¦Аллергологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 508 ¦Эндокринологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 509 ¦Неврологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 510 ¦Хирургический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 513 ¦Проктологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 514 ¦Травматологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 515 ¦Ортопедический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 516 ¦Нейрохирургический прием ЦРБ ¦

+---------------------+--------“--------------------------------------+

¦ 517 ¦Отоларингологический прием ЦРБ ¦

+---------------------+-----------------------------------------------+

¦ 518 ¦Офтальмологический прием ЦРПУ О ГОТОВНОСТИ К РАБОТЕ С НОВЫМИ УЧЕТНЫМИ ФОРМАМИ

(представляется в МИАЦ факс 22-64-04, e-mail: miac@bashnet.ru)

----------------------------T----------------------------¬

¦Дата принятия зачета у¦ ¦

¦сотрудников ¦ ¦

+---------------------------+----------------------------+

¦Наличие необходимого¦ ¦

¦количества бланков учетных¦ ¦

¦форм (да, нет) ¦ ¦

L---------------------------+-----------------------------

Руководитель ЛПУ (подпись)---------