Российские законы

Постановление Правительства Тюменской области от 09.08.2007 N 193-п (ред. от 15.02.2011) “О социальной поддержке отдельных категорий граждан, нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях, в Тюменской области“ (вместе с “Положением об обеспечении отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями“)

Начало действия редакции (за исключением отдельных положений) - 01.01.2011.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Изменения, внесенные постановлением Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п, вступили в силу с 1 января 2011 года, за исключением пунктов 2, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 16, 18 Положения, которые по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для
предоставления государственных услуг заявителям, вступают в силу и применяются при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“.

ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 9 августа 2007 г. N 193-п

О СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН,

НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЯХ,

В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. постановлений Правительства Тюменской области

от 14.12.2009 N 357-п, от 15.02.2011 N 39-п)

В соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 331 “О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской области“:

1. Установить в отношении проживающих в Тюменской области отдельных категорий граждан, не являющихся инвалидами, но по медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях, меру социальной поддержки в форме безвозмездного обеспечения отдельными видами протезно-ортопедических изделий.

2. Утвердить Положение об обеспечении отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению.

3. Финансирование расходов, связанных с обеспечением отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями, осуществлять за счет средств, предусмотренных долгосрочной целевой программой “Основные направления развития отрасли “Социальная политика“ в Тюменской области“ на 2011 - 2013 годы.

(п. 3 в ред. постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п)

4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора Тюменской области, курирующего сферу социальной поддержки и социального обслуживания населения.

(п. 4 в ред. постановления Правительства Тюменской области от 14.12.2009 N 357-п)

Губернатор Тюменской области

В.ЯКУШЕВ

Приложение

к постановлению Правительства

Тюменской области

от 9 августа 2007 г. N 193-п

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

(в ред. постановления Правительства Тюменской области

от 15.02.2011 N 39-п)

1. Настоящее Положение определяет объем, порядок и условия предоставления социальной поддержки, осуществляемой в форме безвозмездного обеспечения протезно-ортопедическими изделиями следующих категорий граждан, не являющихся инвалидами, проживающих в Тюменской области
(далее - Граждане):

а) дети в возрасте до 18 лет с поражением опорно-двигательного аппарата;

б) граждане, проживающие в семьях (одиноко проживающие граждане), имеющие среднедушевой доход, не превышающий 3500 рублей.

Пункт 2 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

2. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями, а также информация об уполномоченных органах - территориальных управлениях социальной защиты населения размещается на Едином портале государственных и муниципальных услуг “Государственные услуги“ (www.gosuslugi.ru) и на Интернет-сайте “Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области“ (www.uslugi.admtyumen.ru) (далее - Портал государственных и муниципальных услуг).

3. Граждане, указанные в пункте 1 настоящего Положения, обеспечиваются следующими протезно-ортопедическими изделиями (далее - Изделия):

а) протезы (срок пользования не менее 1 года);

б) ортезы (срок пользования не менее 1 года);

в) сложная и малосложная ортопедическая обувь (срок пользования не менее 6 месяцев);

г) крепления к протезам молочных желез (срок пользования не менее 6 месяцев).

4. Обеспечение Граждан Изделиями, указанными в пункте 3 настоящего Положения, осуществляется при условии признания их нуждающимися по медицинским показаниям в данных Изделиях и в пределах финансовых средств, утвержденных Законом Тюменской области об областном бюджете на соответствующий финансовый год.

Ремонт Изделий, выданных Гражданам за
счет средств областного бюджета, производится по мере необходимости Поставщиками, осуществляющими изготовление и ремонт Изделий (далее - Поставщики) по направлению центров социального обслуживания населения по месту жительства (далее - Центры).

Пункт 5 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

5. Граждане, нуждающиеся в обеспечении Изделиями, указанными в пункте 3 настоящего Положения, или их ремонте, либо их законные представители подают в Центр заявление об обеспечении Изделиями по форме согласно приложениям 1, 2 к настоящему Положению или заявление о ремонте Изделий по форме согласно приложению 3 к настоящему Положению на бумажном носителе либо направляют в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг.

5.1. В заявлении указывается:

а) фамилия, имя, отчество Гражданина, его законного представителя без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

б) сведения о документе, удостоверяющем личность Гражданина (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность;

в) сведения о месте жительства, месте пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность);

г) сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры);

д) дата направления на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями из медицинского учреждения, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление;

е) сведения о составе семьи и полученных членами семьи доходах за три календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления для Граждан, указанных в подпункте “б“ пункта 1 настоящего Положения (для получения Изделия);

ж) почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление о принятом решении.

5.2. К заявлению прилагается направление на обеспечение Гражданина Изделиями из медицинского учреждения по форме согласно приложению 4 к настоящему Положению. Срок действия направления для получения изделия 6 месяцев.

5.3. По желанию Гражданина к заявлению может быть приложена копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место жительства Гражданина.

Учет сведений, содержащихся в заявлении и документах, указанных в пункте 5 настоящего Положения, ведется в информационной базе данных органов социальной защиты населения Тюменской области.

Пункт 6 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

6. Граждане для обеспечения Изделиями обращаются в Центр в период действия
направления.

В случае истечения срока действия направления на обеспечение Гражданина Изделиями Гражданин предоставляет в Центр вновь выданное направление либо извещает об этом Центр в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг.

Граждане, нуждающиеся в ремонте Изделий, обращаются в Центр в течение срока пользования Изделиями.

Специалист Центра согласно представленному заявлению Гражданина на ремонт Изделия заполняет направление по форме согласно приложению 5 к настоящему Положению.

Пункт 7 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

7. В случае направления заявления и документов, указанных в подпунктах 5.2, 5.3 настоящего Положения, на бумажном носителе специалист Центра:

а) разъясняет Гражданам порядок и условия обеспечения Изделиями (ремонта Изделий);

б) регистрирует заявление об обеспечении Изделиями (ремонте Изделий) в соответствующем журнале регистрации, одновременно выдает Гражданину расписку с указанием даты приема заявления.

В случае направления заявления на бумажном носителе без приложения документов специалист Центра:

а) разъясняет Гражданам порядок и условия обеспечения Изделиями (ремонта Изделий);

б) регистрирует заявление об обеспечении Изделиями (ремонте Изделий) в соответствующем журнале регистрации, делает отметку “без приложения документов“, одновременно выдает Гражданам расписку с указанием даты приема заявления.

Управление, Центр в течение 3-х рабочих дней со дня поступления заявления без приложения документов запрашивает
у соответствующих органов подтверждение информации, указанной в заявлении, и рассматривает материалы в течение 3-х рабочих дней со дня поступления данной информации.

Пункт 8 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

8. Специалист Центра при приеме заявлений от Граждан, направленных через Портал государственных и муниципальных услуг, регистрирует заявления в соответствующем журнале регистрации и в течение 2-х рабочих дней со дня поступления заявления направляет Гражданам уведомление о приеме заявления об обеспечении Изделиями (ремонте Изделий) на электронный адрес либо иной адрес, указанный в заявлении.

В случае направления заявления в электронном виде специалист Центра в течение 3-х рабочих дней со дня поступления данного заявления согласовывает с Гражданином дату и время предоставления направления на обеспечение Изделиями из медицинского учреждения.

9. Специалист Центра не позднее 4-х рабочих дней со дня поступления заявлений Граждан с приложением документов, указанных в подпункте 5.2 настоящего Положения, и (или) поступления информации, подтверждающей сведения, указанные в заявлении, формирует и направляет на утверждение реестр Граждан, нуждающихся в Изделиях или проведении ремонта Изделий, с приложением направлений из медицинского учреждения (при получении Изделия) или Центра (при ремонте Изделий) в управление социальной защиты населения (далее
- Управление).

10. Управление не позднее 2-х рабочих дней со дня получения реестра принимает решение об обеспечении Граждан Изделиями (проведении ремонта Изделий) или отказе в обеспечении Изделиями (проведении ремонта Изделий), информирует о принятом решении Центр, копию утвержденного реестра с направлениями из медицинского учреждения (при получении Изделия) или Центра (при ремонте Изделий) направляет в департамент социального развития Тюменской области (далее - Департамент).

11. Департамент в течение 2-х рабочих дней со дня получения реестра направляет Поставщикам реестры на обеспечение Граждан Изделиями или проведение ремонта Изделий с копиями направлений. Очередность на обеспечение Граждан Изделиями или проведение ремонта Изделий формируется в хронологическом порядке по дате подачи Гражданами заявления.

Пункт 12 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

12. Основаниями для отказа в обеспечении Гражданина Изделиями являются:

а) несоответствие категории Гражданина требованиям, установленным настоящим Положением;

б) отсутствие и (или) окончание срока действия направления на обеспечение Гражданина Изделиями из медицинского учреждения (для получения Изделия);

в) получение Гражданином Изделий в соответствии с направлением, если срок пользования Изделиями не истек (для получения Изделий), за исключением случая, предусмотренного пунктом 15 настоящего Положения;

г) незаполнение или неполное заполнение заявлений на предоставление (ремонт) Изделий
(для Граждан, обратившихся по электронным каналам связи).

Письменное уведомление об отказе в обеспечении Гражданина Изделиями или проведении ремонта Изделий Центр с указанием причины отказа направляет Гражданину в течение 7 рабочих дней со дня принятия решения на почтовый адрес, указанный в письменном заявлении, а при направлении заявления через Портал государственных и муниципальных услуг на электронный адрес либо иной адрес, указанный в заявлении.

Пункт 13 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

13. Поставщики уведомляют Граждан о дате, времени и месте получения Изделий по телефону и (или) дублируют письменным уведомлением на электронный адрес либо иной адрес, указанный в заявлении, обеспечивают Граждан Изделиями в порядке очередности.

14. Изделия, указанные в пункте 3 настоящего Положения, выдаются Гражданину бесплатно в безвозмездное пользование на срок, не превышающий установленный срок их пользования, не подлежат отчуждению третьим лицам, в том числе продаже или дарению.

15. Замена Изделий до истечения срока пользования в связи с неисправностью, утратой производится в порядке, установленном пунктами 5 - 12 настоящего Положения.

Пункт 16 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления
и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

16. Гражданин вправе отказаться от получения Изделий, о чем обязан уведомить Центр или Поставщика не позднее 5-ти рабочих дней со дня уведомления о дате получения Изделий. Отказ оформляется на бумажном носителе либо в электронном виде посредством Портала органов государственной власти Тюменской области.

17. В целях организации обеспечения Граждан Изделиями Департамент:

а) устанавливает формы документов, используемых при применении настоящего Положения (журнал регистрации и другие);

б) осуществляет контроль за принятием Управлением решения об обеспечении Граждан Изделиями или проведением ремонта Изделий;

в) дает разъяснения по вопросам применения настоящего Положения;

г) обеспечивает методической литературой Управления, Центры;

д) определяет в соответствии с действующим законодательством Поставщика услуг по обеспечению Изделиями исходя из объема финансовых средств, предусмотренных на следующий год на обеспечение Граждан Изделиями или проведение ремонта Изделий, с учетом представленных Управлением заявок на Изделия и данных анализа, проведенного Департаментом.

Пункт 18 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).

18. Управление:

а) принимает решение об обеспечении Граждан Изделиями или проведении ремонта Изделий;

б) ежегодно, в срок до 30 ноября, проводит анализ нуждаемости Граждан в Изделиях и их ремонте и формирует заявку на Изделия на следующий год. Заявка на Изделия направляется в Департамент в срок до 1 декабря текущего года;

в) осуществляет контроль за организацией работы в Центрах по обеспечению Граждан Изделиями или проведением ремонта Изделий, приемом заявлений, документов на обеспечение Изделиями, ведением информационной базы данных органов социальной защиты населения Тюменской области;

г) осуществляет взаимодействие с соответствующими органами и организациями в части получения необходимой информации для обеспечения Граждан, обратившихся по электронным каналам связи, Изделиями.

19. Ответственность должностных лиц, обеспечивающих организацию работы по обеспечению граждан Изделиями, закрепляется в их должностных регламентах.

20. В случае выявления нарушений прав Граждан привлечение виновных лиц к ответственности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и Тюменской области.

Приложение 1

к Положению об обеспечении отдельных категорий

граждан протезно-ортопедическими изделиями

Директору

___________________________________

(наименование Центра)

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. директора Центра)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность серия __________ N ______________________

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

Прошу обеспечить ребенка __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении протезно-

ортопедическим изделием)

Адрес по месту регистрации: ______________________________________________,

___________________________________________________________________________

Фактический адрес, тел.: _____________ ____________________________________

___________________________________________________________________________

Электронный адрес: ________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия __________ N _____________________

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:

___________________________________________________________________________

(дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление)

следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить “V“):

---¬ ---¬

¦ ¦ протезы ¦ ¦ ортезы

L--- L---

---¬ ---¬

¦ ¦ сложная и малосложная ¦ ¦ крепления к протезам молочных желез

L--- ортопедическая обувь L---

______________________ _________________

(дата) (подпись)

(линия отреза)

Расписка

Заявление _________________________________________________________________

С приложением документов _________________ л. принято “___“ _______ 20__ г.

и зарегистрировано под N ______

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Приложение 2

к Положению об обеспечении отдельных категорий

граждан протезно-ортопедическими изделиями

Директору

___________________________________

(наименование Центра)

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. директора Центра)

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес по месту регистрации: _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

Фактический адрес, тел.: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Электронный адрес: ________________________________________________________

Паспорт серия ___________ N ___________, выдан ____________________________

___________________________________________________________________________

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:

___________________________________________________________________________

(дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление)

Прошу обеспечить меня следующими видами протезно-ортопедических изделий

(отметить “V“):

---¬ ---¬

¦ ¦ протезы ¦ ¦ ортезы

L--- L---

---¬ ---¬

¦ ¦ сложная и малосложная ¦ ¦ крепления к протезам молочных желез

L--- ортопедическая обувь L---

Заявляю, что за период с _______________________ по _______________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

--------------------------------T-----------------T-----------------------¬

¦ Ф.И.О. членов семьи ¦ Дата рождения ¦ Степень родства ¦

+-------------------------------+-----------------+-----------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------+-----------------+-----------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------+-----------------+-----------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------+-----------------+-----------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------------------+-----------------+------------------------

Составил:

----T---------------------------------------T-------------T---------------¬

¦ N ¦ Вид полученного дохода ¦Сумма дохода,¦Место получения¦

¦п/п¦ ¦ руб. ¦ дохода ¦

+---+---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ 1 ¦Доходы от трудовой деятельности ¦ ¦ ¦

¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ 2 ¦Социальные выплаты (пенсия, надбавки и ¦ ¦ ¦

¦ ¦доплаты к ней, стипендия, выплаты ¦ ¦ ¦

¦ ¦безработным, выплаты по больничному ¦ ¦ ¦

¦ ¦листу, пособия на ребенка и т.п.) ¦ ¦ ¦

+---+---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ 3 ¦Доходы от имущества, принадлежащего на ¦ ¦ ¦

¦ ¦праве собственности членам семьи: ¦ ¦ ¦

¦ ¦- доходы от реализации и сдачи в аренду¦ ¦ ¦

¦ ¦(наем) имущества; ¦ ¦ ¦

¦ ¦- доходы от реализации плодов и ¦ ¦ ¦

¦ ¦продукции личного подсобного хозяйства ¦ ¦ ¦

+---+---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ 4 ¦Доходы от предпринимательской ¦ ¦ ¦

¦ ¦деятельности, включая доходы от ¦ ¦ ¦

¦ ¦деятельности крестьянского ¦ ¦ ¦

¦ ¦(фермерского) хозяйства, в том числе ¦ ¦ ¦

¦ ¦без образования юридического лица ¦ ¦ ¦

+---+---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ 5 ¦Алименты ¦ ¦ ¦

+---+---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ 6 ¦Другие доходы ¦ ¦ ¦

¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------------------------------------+-------------+---------------+

¦ 7 ¦Итого ¦ ¦ ¦

L---+---------------------------------------+-------------+----------------

Прошу исключить из суммы совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме ________________ рублей, удержанные в пользу _____________________.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений

и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

________________ ___________________

(дата) (подпись)

линия отреза

Расписка

Заявление _________________________________________________________________

С приложением документов ______________ л. принято “___“ __________ 20__ г.

и зарегистрировано под N ________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Приложение 3

к Положению об обеспечении отдельных категорий

граждан протезно-ортопедическими изделиями

Директору

___________________________________

(наименование Центра)

___________________________________

___________________________________

“ (Ф.И.О. директора Центра)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на ремонт протезно-ортопедических изделий

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность _________ серия _________ N _____________

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

Прошу произвести ремонт ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка в случае ремонта протезно-ортопедических

изделий ребенка)

Адрес по месту регистрации: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес, тел.: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Электронный адрес: ________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _____________ N __________________

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

протезно-ортопедических изделий:

---¬ ---¬

¦ ¦ протезы ¦ ¦ ортезы

L--- L---

---¬ ---¬

¦ ¦ сложная и малосложная ¦ ¦ крепления к протезам молочных желез

L--- ортопедическая обувь L---

________________ _________________

(дата) (подпись)

линия отреза

Расписка

Заявление _________________________________________________________________

С приложением документов ________________ л. принято “___“ ________ 20__ г.

и зарегистрировано под N ________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Приложение 4

к Положению об обеспечении отдельных категорий

граждан протезно-ортопедическими изделиями

Штамп

учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ

на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Направившее учреждение ____________________________________________________

(наименование)

Наименование документации _________________________________________________

(амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия ______ N _________ выдан _________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Диагноз

___________________________________________________________________________

развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

___________________________________________________________________________

международной классификации болезней, характер течения заболевания, стадия,

___________________________________________________________________________

локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности

___________________________________________________________________________

функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

Наименование изделия (шифр изделия) _______________________________________

___________________________________________________________________________

Особенности конструкции ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

“____“ ________________ 20__ г. Подпись врача _______________________

М.П.

Приложение 5

к Положению об обеспечении отдельных категорий

граждан протезно-ортопедическими изделиями

НАПРАВЛЕНИЕ

на ремонт протезно-ортопедических изделий

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в ремонте протезно-

ортопедического изделия)

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) N _______ серия __________ выдан _______

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Для ремонта _______________________________________________________________

(наименование протезно-ортопедического изделия)---------

Описание неисправности протезно-ортопедического изделия ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись специалиста Центра ____________________ (_________________________)

(расшифровка подписи)

“___“ __________ 200__ г.