Постановление Правительства Тюменской области от 09.08.2007 N 193-п (ред. от 15.02.2011) “О социальной поддержке отдельных категорий граждан, нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях, в Тюменской области“ (вместе с “Положением об обеспечении отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями“)
Начало действия редакции (за исключением отдельных положений) - 01.01.2011.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Изменения, внесенные постановлением Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п, вступили в силу с 1 января 2011 года, за исключением пунктов 2, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 16, 18 Положения, которые по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступают в силу и применяются при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“.
ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 9 августа 2007 г. N 193-п
О СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН,
НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЯХ,
В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. постановлений Правительства Тюменской области
от 14.12.2009 N 357-п, от 15.02.2011 N 39-п)
В соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 331 “О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской области“:
1. Установить в отношении проживающих в Тюменской области отдельных категорий граждан, не являющихся инвалидами, но по медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях, меру социальной поддержки в форме безвозмездного обеспечения отдельными видами протезно-ортопедических изделий.
2. Утвердить Положение об обеспечении отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению.
3. Финансирование расходов, связанных с обеспечением отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями, осуществлять за счет средств, предусмотренных долгосрочной целевой программой “Основные направления развития отрасли “Социальная политика“ в Тюменской области“ на 2011 - 2013 годы.
(п. 3 в ред. постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п)
4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора Тюменской области, курирующего сферу социальной поддержки и социального обслуживания населения.
(п. 4 в ред. постановления Правительства Тюменской области от 14.12.2009 N 357-п)
Губернатор Тюменской области
В.ЯКУШЕВ
Приложение
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 9 августа 2007 г. N 193-п
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
(в ред. постановления Правительства Тюменской области
от 15.02.2011 N 39-п)
1. Настоящее Положение определяет объем, порядок и условия предоставления социальной поддержки, осуществляемой в форме безвозмездного обеспечения протезно-ортопедическими изделиями следующих категорий граждан, не являющихся инвалидами, проживающих в Тюменской области (далее - Граждане):
а) дети в возрасте до 18 лет с поражением опорно-двигательного аппарата;
б) граждане, проживающие в семьях (одиноко проживающие граждане), имеющие среднедушевой доход, не превышающий 3500 рублей.
Пункт 2 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
2. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями, а также информация об уполномоченных органах - территориальных управлениях социальной защиты населения размещается на Едином портале государственных и муниципальных услуг “Государственные услуги“ (www.gosuslugi.ru) и на Интернет-сайте “Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области“ (www.uslugi.admtyumen.ru) (далее - Портал государственных и муниципальных услуг).
3. Граждане, указанные в пункте 1 настоящего Положения, обеспечиваются следующими протезно-ортопедическими изделиями (далее - Изделия):
а) протезы (срок пользования не менее 1 года);
б) ортезы (срок пользования не менее 1 года);
в) сложная и малосложная ортопедическая обувь (срок пользования не менее 6 месяцев);
г) крепления к протезам молочных желез (срок пользования не менее 6 месяцев).
4. Обеспечение Граждан Изделиями, указанными в пункте 3 настоящего Положения, осуществляется при условии признания их нуждающимися по медицинским показаниям в данных Изделиях и в пределах финансовых средств, утвержденных Законом Тюменской области об областном бюджете на соответствующий финансовый год.
Ремонт Изделий, выданных Гражданам за счет средств областного бюджета, производится по мере необходимости Поставщиками, осуществляющими изготовление и ремонт Изделий (далее - Поставщики) по направлению центров социального обслуживания населения по месту жительства (далее - Центры).
Пункт 5 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
5. Граждане, нуждающиеся в обеспечении Изделиями, указанными в пункте 3 настоящего Положения, или их ремонте, либо их законные представители подают в Центр заявление об обеспечении Изделиями по форме согласно приложениям 1, 2 к настоящему Положению или заявление о ремонте Изделий по форме согласно приложению 3 к настоящему Положению на бумажном носителе либо направляют в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг.
5.1. В заявлении указывается:
а) фамилия, имя, отчество Гражданина, его законного представителя без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
б) сведения о документе, удостоверяющем личность Гражданина (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность;
в) сведения о месте жительства, месте пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность);
г) сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры);
д) дата направления на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями из медицинского учреждения, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление;
е) сведения о составе семьи и полученных членами семьи доходах за три календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления для Граждан, указанных в подпункте “б“ пункта 1 настоящего Положения (для получения Изделия);
ж) почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление о принятом решении.
5.2. К заявлению прилагается направление на обеспечение Гражданина Изделиями из медицинского учреждения по форме согласно приложению 4 к настоящему Положению. Срок действия направления для получения изделия 6 месяцев.
5.3. По желанию Гражданина к заявлению может быть приложена копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место жительства Гражданина.
Учет сведений, содержащихся в заявлении и документах, указанных в пункте 5 настоящего Положения, ведется в информационной базе данных органов социальной защиты населения Тюменской области.
Пункт 6 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
6. Граждане для обеспечения Изделиями обращаются в Центр в период действия направления.
В случае истечения срока действия направления на обеспечение Гражданина Изделиями Гражданин предоставляет в Центр вновь выданное направление либо извещает об этом Центр в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг.
Граждане, нуждающиеся в ремонте Изделий, обращаются в Центр в течение срока пользования Изделиями.
Специалист Центра согласно представленному заявлению Гражданина на ремонт Изделия заполняет направление по форме согласно приложению 5 к настоящему Положению.
Пункт 7 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
7. В случае направления заявления и документов, указанных в подпунктах 5.2, 5.3 настоящего Положения, на бумажном носителе специалист Центра:
а) разъясняет Гражданам порядок и условия обеспечения Изделиями (ремонта Изделий);
б) регистрирует заявление об обеспечении Изделиями (ремонте Изделий) в соответствующем журнале регистрации, одновременно выдает Гражданину расписку с указанием даты приема заявления.
В случае направления заявления на бумажном носителе без приложения документов специалист Центра:
а) разъясняет Гражданам порядок и условия обеспечения Изделиями (ремонта Изделий);
б) регистрирует заявление об обеспечении Изделиями (ремонте Изделий) в соответствующем журнале регистрации, делает отметку “без приложения документов“, одновременно выдает Гражданам расписку с указанием даты приема заявления.
Управление, Центр в течение 3-х рабочих дней со дня поступления заявления без приложения документов запрашивает у соответствующих органов подтверждение информации, указанной в заявлении, и рассматривает материалы в течение 3-х рабочих дней со дня поступления данной информации.
Пункт 8 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
8. Специалист Центра при приеме заявлений от Граждан, направленных через Портал государственных и муниципальных услуг, регистрирует заявления в соответствующем журнале регистрации и в течение 2-х рабочих дней со дня поступления заявления направляет Гражданам уведомление о приеме заявления об обеспечении Изделиями (ремонте Изделий) на электронный адрес либо иной адрес, указанный в заявлении.
В случае направления заявления в электронном виде специалист Центра в течение 3-х рабочих дней со дня поступления данного заявления согласовывает с Гражданином дату и время предоставления направления на обеспечение Изделиями из медицинского учреждения.
9. Специалист Центра не позднее 4-х рабочих дней со дня поступления заявлений Граждан с приложением документов, указанных в подпункте 5.2 настоящего Положения, и (или) поступления информации, подтверждающей сведения, указанные в заявлении, формирует и направляет на утверждение реестр Граждан, нуждающихся в Изделиях или проведении ремонта Изделий, с приложением направлений из медицинского учреждения (при получении Изделия) или Центра (при ремонте Изделий) в управление социальной защиты населения (далее - Управление).
10. Управление не позднее 2-х рабочих дней со дня получения реестра принимает решение об обеспечении Граждан Изделиями (проведении ремонта Изделий) или отказе в обеспечении Изделиями (проведении ремонта Изделий), информирует о принятом решении Центр, копию утвержденного реестра с направлениями из медицинского учреждения (при получении Изделия) или Центра (при ремонте Изделий) направляет в департамент социального развития Тюменской области (далее - Департамент).
11. Департамент в течение 2-х рабочих дней со дня получения реестра направляет Поставщикам реестры на обеспечение Граждан Изделиями или проведение ремонта Изделий с копиями направлений. Очередность на обеспечение Граждан Изделиями или проведение ремонта Изделий формируется в хронологическом порядке по дате подачи Гражданами заявления.
Пункт 12 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
12. Основаниями для отказа в обеспечении Гражданина Изделиями являются:
а) несоответствие категории Гражданина требованиям, установленным настоящим Положением;
б) отсутствие и (или) окончание срока действия направления на обеспечение Гражданина Изделиями из медицинского учреждения (для получения Изделия);
в) получение Гражданином Изделий в соответствии с направлением, если срок пользования Изделиями не истек (для получения Изделий), за исключением случая, предусмотренного пунктом 15 настоящего Положения;
г) незаполнение или неполное заполнение заявлений на предоставление (ремонт) Изделий (для Граждан, обратившихся по электронным каналам связи).
Письменное уведомление об отказе в обеспечении Гражданина Изделиями или проведении ремонта Изделий Центр с указанием причины отказа направляет Гражданину в течение 7 рабочих дней со дня принятия решения на почтовый адрес, указанный в письменном заявлении, а при направлении заявления через Портал государственных и муниципальных услуг на электронный адрес либо иной адрес, указанный в заявлении.
Пункт 13 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
13. Поставщики уведомляют Граждан о дате, времени и месте получения Изделий по телефону и (или) дублируют письменным уведомлением на электронный адрес либо иной адрес, указанный в заявлении, обеспечивают Граждан Изделиями в порядке очередности.
14. Изделия, указанные в пункте 3 настоящего Положения, выдаются Гражданину бесплатно в безвозмездное пользование на срок, не превышающий установленный срок их пользования, не подлежат отчуждению третьим лицам, в том числе продаже или дарению.
15. Замена Изделий до истечения срока пользования в связи с неисправностью, утратой производится в порядке, установленном пунктами 5 - 12 настоящего Положения.
Пункт 16 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
16. Гражданин вправе отказаться от получения Изделий, о чем обязан уведомить Центр или Поставщика не позднее 5-ти рабочих дней со дня уведомления о дате получения Изделий. Отказ оформляется на бумажном носителе либо в электронном виде посредством Портала органов государственной власти Тюменской области.
17. В целях организации обеспечения Граждан Изделиями Департамент:
а) устанавливает формы документов, используемых при применении настоящего Положения (журнал регистрации и другие);
б) осуществляет контроль за принятием Управлением решения об обеспечении Граждан Изделиями или проведением ремонта Изделий;
в) дает разъяснения по вопросам применения настоящего Положения;
г) обеспечивает методической литературой Управления, Центры;
д) определяет в соответствии с действующим законодательством Поставщика услуг по обеспечению Изделиями исходя из объема финансовых средств, предусмотренных на следующий год на обеспечение Граждан Изделиями или проведение ремонта Изделий, с учетом представленных Управлением заявок на Изделия и данных анализа, проведенного Департаментом.
Пункт 18 по вопросам перехода на предоставление государственных услуг заявителям в электронной форме, информационному взаимодействию с другими органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями по согласованию, обмену, предоставлению, получению информации и документов в электронной форме, необходимых для предоставления государственных услуг заявителям, вступает в силу и применяется при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг“ (пункт 2 постановления Правительства Тюменской области от 15.02.2011 N 39-п).
18. Управление:
а) принимает решение об обеспечении Граждан Изделиями или проведении ремонта Изделий;
б) ежегодно, в срок до 30 ноября, проводит анализ нуждаемости Граждан в Изделиях и их ремонте и формирует заявку на Изделия на следующий год. Заявка на Изделия направляется в Департамент в срок до 1 декабря текущего года;
в) осуществляет контроль за организацией работы в Центрах по обеспечению Граждан Изделиями или проведением ремонта Изделий, приемом заявлений, документов на обеспечение Изделиями, ведением информационной базы данных органов социальной защиты населения Тюменской области;
г) осуществляет взаимодействие с соответствующими органами и организациями в части получения необходимой информации для обеспечения Граждан, обратившихся по электронным каналам связи, Изделиями.
19. Ответственность должностных лиц, обеспечивающих организацию работы по обеспечению граждан Изделиями, закрепляется в их должностных регламентах.
20. В случае выявления нарушений прав Граждан привлечение виновных лиц к ответственности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и Тюменской области.
Приложение 1
к Положению об обеспечении отдельных категорий
граждан протезно-ортопедическими изделиями
Директору
___________________________________
(наименование Центра)
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность серия __________ N ______________________
выдан _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
Прошу обеспечить ребенка __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении протезно-
ортопедическим изделием)
Адрес по месту регистрации: ______________________________________________,
___________________________________________________________________________
Фактический адрес, тел.: _____________ ____________________________________
___________________________________________________________________________
Электронный адрес: ________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия __________ N _____________________
выдан _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:
___________________________________________________________________________
(дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление)
следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить “V“):
---¬ ---¬
¦ ¦ протезы ¦ ¦ ортезы
L--- L---
---¬ ---¬
¦ ¦ сложная и малосложная ¦ ¦ крепления к протезам молочных желез
L--- ортопедическая обувь L---
______________________ _________________
(дата) (подпись)
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
С приложением документов _________________ л. принято “___“ _______ 20__ г.
и зарегистрировано под N ______
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
Приложение 2
к Положению об обеспечении отдельных категорий
граждан протезно-ортопедическими изделиями
Директору
___________________________________
(наименование Центра)
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
Фактический адрес, тел.: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Электронный адрес: ________________________________________________________
Паспорт серия ___________ N ___________, выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:
___________________________________________________________________________
(дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление)
Прошу обеспечить меня следующими видами протезно-ортопедических изделий
(отметить “V“):
---¬ ---¬
¦ ¦ протезы ¦ ¦ ортезы
L--- L---
---¬ ---¬
¦ ¦ сложная и малосложная ¦ ¦ крепления к протезам молочных желез
L--- ортопедическая обувь L---
Заявляю, что за период с _______________________ по _______________________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:
--------------------------------T-----------------T-----------------------¬
¦ Ф.И.О. членов семьи ¦ Дата рождения ¦ Степень родства ¦
+-------------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+-----------------+------------------------
Составил:
----T---------------------------------------T-------------T---------------¬
¦ N ¦ Вид полученного дохода ¦Сумма дохода,¦Место получения¦
¦п/п¦ ¦ руб. ¦ дохода ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦Доходы от трудовой деятельности ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ 2 ¦Социальные выплаты (пенсия, надбавки и ¦ ¦ ¦
¦ ¦доплаты к ней, стипендия, выплаты ¦ ¦ ¦
¦ ¦безработным, выплаты по больничному ¦ ¦ ¦
¦ ¦листу, пособия на ребенка и т.п.) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ 3 ¦Доходы от имущества, принадлежащего на ¦ ¦ ¦
¦ ¦праве собственности членам семьи: ¦ ¦ ¦
¦ ¦- доходы от реализации и сдачи в аренду¦ ¦ ¦
¦ ¦(наем) имущества; ¦ ¦ ¦
¦ ¦- доходы от реализации плодов и ¦ ¦ ¦
¦ ¦продукции личного подсобного хозяйства ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ 4 ¦Доходы от предпринимательской ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности, включая доходы от ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности крестьянского ¦ ¦ ¦
¦ ¦(фермерского) хозяйства, в том числе ¦ ¦ ¦
¦ ¦без образования юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ 5 ¦Алименты ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ 6 ¦Другие доходы ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
¦ 7 ¦Итого ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------+-------------+----------------
Прошу исключить из суммы совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ________________ рублей, удержанные в пользу _____________________.
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
________________ ___________________
(дата) (подпись)
линия отреза
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
С приложением документов ______________ л. принято “___“ __________ 20__ г.
и зарегистрировано под N ________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
Приложение 3
к Положению об обеспечении отдельных категорий
граждан протезно-ортопедическими изделиями
Директору
___________________________________
(наименование Центра)
___________________________________
___________________________________
“ (Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на ремонт протезно-ортопедических изделий
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность _________ серия _________ N _____________
выдан _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
Прошу произвести ремонт ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка в случае ремонта протезно-ортопедических
изделий ребенка)
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес, тел.: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Электронный адрес: ________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _____________ N __________________
выдан _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
протезно-ортопедических изделий:
---¬ ---¬
¦ ¦ протезы ¦ ¦ ортезы
L--- L---
---¬ ---¬
¦ ¦ сложная и малосложная ¦ ¦ крепления к протезам молочных желез
L--- ортопедическая обувь L---
________________ _________________
(дата) (подпись)
линия отреза
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
С приложением документов ________________ л. принято “___“ ________ 20__ г.
и зарегистрировано под N ________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
Приложение 4
к Положению об обеспечении отдельных категорий
граждан протезно-ортопедическими изделиями
Штамп
учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическим изделием
Направившее учреждение ____________________________________________________
(наименование)
Наименование документации _________________________________________________
(амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия ______ N _________ выдан _________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Диагноз
___________________________________________________________________________
развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно
___________________________________________________________________________
международной классификации болезней, характер течения заболевания, стадия,
___________________________________________________________________________
локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности
___________________________________________________________________________
функциональных нарушений, сопутствующие заболевания
Наименование изделия (шифр изделия) _______________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности конструкции ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
“____“ ________________ 20__ г. Подпись врача _______________________
М.П.
Приложение 5
к Положению об обеспечении отдельных категорий
граждан протезно-ортопедическими изделиями
НАПРАВЛЕНИЕ
на ремонт протезно-ортопедических изделий
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в ремонте протезно-
ортопедического изделия)
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N _______ серия __________ выдан _______
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Для ремонта _______________________________________________________________
(наименование протезно-ортопедического изделия)---------
Описание неисправности протезно-ортопедического изделия ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись специалиста Центра ____________________ (_________________________)
(расшифровка подписи)
“___“ __________ 200__ г.