Российские законы

Постановление Правительства Свердловской области от 20.07.2010 N 1101-ПП (ред. от 18.01.2011) “Об организации работы в Свердловской области с государственными жилищными сертификатами, выданными гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, и осуществлении предоставления социальных выплат этим гражданам на приобретение жилых помещений“ (вместе с “Порядком работы в Свердловской области с государственными жилищными сертификатами, выданными гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, и осуществления предоставления социальных выплат этим гражданам на приобретение жилых помещений“)

Начало действия редакции - 07.02.2011.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Изменения, внесенные Постановлением Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП, вступили в силу через 10 дней после официального опубликования (опубликовано в “Областной газете“ - 27.01.2011).

ПРАВИТЕЛЬСТВО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 20 июля 2010 г. N 1101-ПП

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

С ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ЖИЛИЩНЫМИ СЕРТИФИКАТАМИ, ВЫДАННЫМИ

ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЛИШИВШИМСЯ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ,

ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ ИЛИ ПРИ ПРЕСЕЧЕНИИ

ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ ПРАВОМЕРНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ, И

ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ ЭТИМ

ГРАЖДАНАМ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

(в ред. Постановлений Правительства Свердловской области

от 27.09.2010 N 1402-ПП, от 18.01.2011 N 24-ПП)



В целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 09.10.1995 N 982 “Об утверждении Порядка выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями“ Правительство Свердловской области постановляет:

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

1. Определить Министерство строительства и архитектуры Свердловской области уполномоченным исполнительным органом государственной власти Свердловской области по работе с государственными жилищными сертификатами, выданными гражданам Российской Федерации, лишившимся жилья в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

2. Определить Министерство строительства и архитектуры Свердловской области главным распорядителем средств по расходам областного бюджета, осуществляемым за счет средств федерального бюджета, поступающих на компенсацию стоимости жилых помещений, предоставляемых владельцам государственных жилищных сертификатов - гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, или на социальные выплаты для оплаты жилых помещений, приобретаемых владельцами государственных жилищных сертификатов по договорам купли-продажи жилых помещений.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

3. Утвердить Порядок работы в Свердловской области с государственными жилищными сертификатами, выданными гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, и осуществления предоставления социальных выплат этим гражданам на приобретение жилых помещений (прилагается).

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

4. Министерству финансов Свердловской области (Колтонюк К.А.) по мере поступления ассигнований из федерального бюджета на компенсацию бюджету Свердловской области стоимости жилых помещений, предоставляемых владельцам государственных жилищных сертификатов - гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, или на социальные выплаты для оплаты жилых помещений, приобретаемых владельцами государственных жилищных сертификатов по договорам купли-продажи жилых помещений, вносить изменения в сводную бюджетную роспись областного бюджета.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

5. Признать утратившим силу Постановление Правительства Свердловской области от 18.02.2008 N 119-ПП “Об обеспечении расходования средств федерального бюджета по государственным жилищным сертификатам, выдаваемым гражданам Российской Федерации, лишившимся жилья в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий“ (“Областная газета“, 2008, 5 марта, N 76).

6. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на министра строительства и архитектуры Свердловской области, члена Правительства Свердловской области Жеребцова М.В.

7. Настоящее Постановление опубликовать в “Областной газете“.

Председатель Правительства

Свердловской области



А.Л.ГРЕДИН

Утвержден

Постановлением Правительства

Свердловской области

от 20 июля 2010 г. N 1101-ПП

ПОРЯДОК

РАБОТЫ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ С ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ЖИЛИЩНЫМИ

СЕРТИФИКАТАМИ, ВЫДАННЫМИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,

ЛИШИВШИМСЯ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ

СИТУАЦИЙ, СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ, ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ

ИЛИ ПРИ ПРЕСЕЧЕНИИ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ ПРАВОМЕРНЫМИ

ДЕЙСТВИЯМИ, И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ

ЭТИМ ГРАЖДАНАМ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

(в ред. Постановлений Правительства Свердловской области

от 27.09.2010 N 1402-ПП, от 18.01.2011 N 24-ПП)

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Порядок работы в Свердловской области с государственными жилищными сертификатами, выданными гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, и осуществления предоставления социальных выплат этим гражданам на приобретение жилых помещений разработан в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 09.10.1995 N 982 “Об утверждении Порядка выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями“.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

2. В соответствии с Порядком выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 09.10.1995 N 982 “Об утверждении Порядка выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями“ (далее - Порядок выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов), гражданам Российской Федерации - владельцам государственных жилищных сертификатов, лишившимся жилья в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями (далее - владелец сертификата), предоставляются в выбранном ими месте жительства жилые помещения из государственного жилищного фонда субъекта Российской Федерации или муниципального жилищного фонда либо социальные выплаты на приобретение жилых помещений.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

Бюджетные ассигнования на компенсацию бюджету Свердловской области стоимости жилого помещения, предоставляемого владельцу сертификата, или на социальную выплату на оплату жилого помещения, приобретаемого владельцем сертификата по договору купли-продажи, выделяются за счет средств федерального бюджета.

Глава 2. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ВЛАДЕЛЬЦУ СЕРТИФИКАТА

В ВЫБРАННОМ ИМ МЕСТЕ ЖИТЕЛЬСТВА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

3. Владелец сертификата, изъявивший желание поселиться в Свердловской области, подает в Министерство строительства и архитектуры Свердловской области заявление о предоставлении ему жилого помещения общей площадью, указанной в государственном жилищном сертификате, в населенном пункте Свердловской области, который он избрал местом жительства, с приложением оригинала государственного жилищного сертификата и документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.

Форма заявления прилагается (приложение N 1).

4. Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение одного рабочего дня направляет запрос в Министерство по управлению государственным имуществом Свердловской области и администрацию муниципального образования в Свердловской области, на территории которого расположен населенный пункт, избранный владельцем сертификата местом жительства, о наличии свободных жилых помещений в государственном жилищном фонде Свердловской области и муниципальном жилищном фонде общей площадью не менее учетной нормы, установленной органом местного самоуправления муниципального образования в Свердловской области в соответствии со статьей 50 Жилищного кодекса Российской Федерации, и не более указанной в государственном жилищном сертификате для последующего предоставления жилого помещения владельцу сертификата.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 27.09.2010 N 1402-ПП)

Жилое помещение должно отвечать установленным санитарным и техническим требованиям, благоустроенным применительно к условиям населенного пункта, выбранного владельцем сертификата для постоянного проживания.

5. Министерство по управлению государственным имуществом Свердловской области, администрация муниципального образования в Свердловской области в течение пяти рабочих дней с даты получения запроса Министерства строительства и архитектуры Свердловской области письменно информирует Министерство строительства и архитектуры Свердловской области о наличии жилых помещений, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, с указанием их адреса и общей площади, фамилии, имени, отчества, адреса места работы и рабочего телефона ответственного сотрудника, который обеспечит показ жилого помещения владельцу сертификата, либо об отсутствии жилых помещений.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 27.09.2010 N 1402-ПП)

6. В случае наличия свободных жилых помещений в государственном жилищном фонде Свердловской области и (или) муниципальном жилищном фонде, которые могут быть предоставлены владельцу сертификата, Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение двух рабочих дней с даты получения информации, полученной от Министерства по управлению государственным имуществом Свердловской области и администрации муниципального образования в Свердловской области, письменно информирует владельца сертификата об этом, предоставляя сведения об адресе жилых помещений (жилого помещения) с указанием фамилии, имени, отчества, адреса места работы и рабочего телефона ответственного сотрудника, который обеспечит показ жилого помещения владельцу сертификата.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 27.09.2010 N 1402-ПП)

7. По результатам осмотра свободных жилых помещений (жилого помещения) владелец сертификата представляет в Министерство строительства и архитектуры Свердловской области письменное согласие на заселение в жилое помещение либо письменный отказ от заселения.

8. Министерство строительства и архитектуры Свердловской области направляет копию указанного в пункте 3 настоящего Порядка заявления владельца государственного жилищного сертификата о предоставлении ему жилого помещения и оригинал заявления владельца сертификата о согласии на заселение в жилое помещение в Министерство по управлению государственным имуществом Свердловской области или администрацию муниципального образования в Свердловской области. Заверенная в Министерстве строительства и архитектуры Свердловской области копия этого заявления остается в Министерстве строительства и архитектуры Свердловской области.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 27.09.2010 N 1402-ПП)

9. В случае согласия владельца сертификата на заселение в предложенное жилое помещение и в течение 15 календарных дней после получения компенсации из федерального бюджета стоимости этого жилого помещения Министерство по управлению государственным имуществом Свердловской области или орган местного самоуправления муниципального образования в Свердловской области формирует и передает документы, необходимые для оформления права собственности владельца сертификата на жилое помещение, в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, осуществляющий в Свердловской области действия по регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

При этом общий срок выделения владельцу сертификата жилого помещения с момента подачи заявления владельцем сертификата в Министерство строительства и архитектуры Свердловской области до передачи документов, необходимых для оформления права собственности владельца сертификата на жилое помещение, в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, осуществляющий в Свердловской области действия по регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, не должен превышать 3 месяцев.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 18.01.2011 N 24-ПП)

Жилое помещение из жилищного фонда, имеющегося в распоряжении Свердловской области или муниципального образования в Свердловской области, выделяется владельцу сертификата в срок, не превышающий трех месяцев с даты представления гражданином в Министерство строительства и архитектуры Свердловской области заявления о предоставлении жилого помещения и документов, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.

(абзац введен Постановлением Правительства Свердловской области от 27.09.2010 N 1402-ПП)

10. В случае невозможности предоставления владельцу сертификата жилого помещения из государственного жилищного фонда Свердловской области или жилищного фонда муниципального образования в Свердловской области Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение двух рабочих дней с даты получения от Министерства по управлению государственным имуществом Свердловской области и администрации муниципального образования в Свердловской области информации об отсутствии свободных жилых помещений для предоставления владельцу сертификата извещает об этом владельца сертификата и возвращает сертификат.

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области от 27.09.2010 N 1402-ПП)

Глава 3. ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ВЛАДЕЛЬЦУ СЕРТИФИКАТА СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

11. Владелец сертификата, изъявивший желание самостоятельно приобрести жилое помещение на территории Свердловской области, подает в Министерство строительства и архитектуры Свердловской области заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на территории Свердловской области, оплачиваемой из федерального бюджета, по форме согласно приложению N 2 с приложением:

1) оригинала государственного жилищного сертификата;

2) документа, удостоверяющего личность владельца сертификата;

3) копии договора купли-продажи жилого помещения, зарегистрированного в органе, уполномоченном осуществлять на территории Свердловской области государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

4) копии документа, подтверждающего перечисление владельцем сертификата собственных денежных средств физическому или юридическому лицу за приобретенное у него жилое помещение, если стоимость этого жилого помещения превышает размер социальной выплаты за приобретенное жилое помещение;

5) письма банка, в котором открыт счет продавца жилого помещения, с указанием реквизитов банка и этого счета.

12. В соответствии с Порядком выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов жилое помещение, приобретаемое владельцем сертификата, оформляется в общую долевую собственность всех членов семьи владельца сертификата, а при отсутствии семьи - в собственность владельца сертификата, общая площадь приобретаемого жилого помещения не может быть ниже учетной нормы, установленной органом местного самоуправления муниципального образования в Свердловской области в соответствии со статьей 50 Жилищного кодекса Российской Федерации.

13. Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение одного рабочего дня проверяет документы, представленные владельцем сертификата. В случае несоответствия этих документов Порядку выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение одного рабочего дня возвращает их и оригинал государственного жилищного сертификата владельцу сертификата.

Глава 4. ПОРЯДОК ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕННОЕ

ВЛАДЕЛЬЦУ СЕРТИФИКАТА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ И СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

14. Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение пяти рабочих дней с даты получения согласия владельца сертификата на заселение в предложенное жилое помещение либо документов, указанных в пункте 11 настоящего Порядка, готовит за подписью председателя Правительства Свердловской области (в случае его отсутствия лица, его замещающего) проект письма в Министерство финансов Российской Федерации о погашении государственного жилищного сертификата с приложением оригинала государственного жилищного сертификата и заявки на компенсацию бюджету Свердловской области стоимости жилого помещения, предоставляемого владельцу сертификата, или на социальную выплату на оплату жилого помещения, приобретаемого владельцем сертификата.

Указанное письмо с заявкой на компенсацию бюджету Свердловской области стоимости жилого помещения, предоставляемого владельцу сертификата, или на социальную выплату на оплату жилого помещения, приобретаемого владельцем сертификата, направляется в Министерство финансов Российской Федерации в срок, установленный Порядком выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов.

15. Бюджетные ассигнования, полученные из федерального бюджета, зачисляются в доход областного бюджета.

Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение пяти рабочих дней с даты поступления в областной бюджет бюджетных ассигнований из федерального бюджета на погашение сертификатов направляет в Министерство финансов Свердловской области платежные поручения о перечислении этих ассигнований:

1) в местный бюджет муниципального образования в Свердловской области, если владельцу сертификата предоставлено жилое помещение из муниципального жилищного фонда;

2) на банковский счет продавца жилого помещения, если владельцем сертификата приобретено жилое помещение по договору купли-продажи.

Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение трех рабочих дней с даты поступления в областной бюджет бюджетных ассигнований из федерального бюджета на компенсацию стоимости жилого помещения, предоставленного владельцу сертификата из государственного жилищного фонда Свердловской области, извещает об этом Министерство по управлению государственным имуществом Свердловской области.

16. Министерство финансов Свердловской области принимает к оплате платежные поручения Министерства строительства и архитектуры Свердловской области при предоставлении копий государственного жилищного сертификата, письменного согласия владельца сертификата на заселение в предложенное жилое помещение государственного жилищного фонда Свердловской области или муниципального жилищного фонда либо договора купли-продажи жилого помещения и информации о реквизитах банковского счета продавца жилого помещения.

Бюджетные ассигнования из федерального бюджета, поступившие в областной бюджет, перечисляются на банковский счет продавца жилого помещения в срок, установленный Порядком выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов.

17. Министерство строительства и архитектуры Свердловской области в течение трех рабочих дней с даты оплаты представленного в Министерство финансов Свердловской области платежного поручения информирует владельца сертификата об оплате государственного жилищного сертификата.

ФОРМА

Приложение N 1

к Порядку

работы в Свердловской области

с государственными жилищными

сертификатами, выданными гражданам

Российской Федерации, лишившимся

жилого помещения в результате

чрезвычайных ситуаций, стихийных

бедствий, террористических актов

или при пресечении террористических

актов правомерными действиями,

и осуществления предоставления

социальных выплат этим гражданам

на приобретение жилых помещений

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области

от 18.01.2011 N 24-ПП)

Министру строительства и архитектуры

Свердловской области _________________

(Ф.И.О.)

от гражданина(ки) ____________________

_____________________________________,

(Ф.И.О.)

владельца именного государственного

жилищного сертификата серии “А“,

номер _______________________________,

проживающего (ей) по адресу __________

______________________________________

(указывается адрес регистрации

по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,

(Ф.И.О.)

жилое помещение общей площадью _________ кв. м, указанной в государственном

жилищном сертификате серии “А“, номер ____________________________________,

в _________________________________ Свердловской области.

(наименование населенного пункта)

Состав семьи:

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., степень родства)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

(наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________.

_______________________ _______________________ _______________________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Контактный телефон: ____________________

ФОРМА

Приложение N 2

к Порядку

работы в Свердловской области

с государственными жилищными

сертификатами, выданными гражданам

Российской Федерации, лишившимся

жилого помещения в результате

чрезвычайных ситуаций, стихийных

бедствий, террористических актов

или при пресечении террористических

актов правомерными действиями,

и осуществления предоставления

социальных выплат этим гражданам

на приобретение жилых помещений

(в ред. Постановления Правительства Свердловской области

от 18.01.2011 N 24-ПП)

Министру строительства и архитектуры

Свердловской области ________________

(Ф.И.О.)

от гражданина(ки) ___________________

____________________________________,

(Ф.И.О.)

владельца именного государственного

жилищного сертификата серии “А“,

номер ______________________________,

проживающего (ей) по адресу _________

_____________________________________

(указывается адрес регистрации

по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,

(Ф.И.О.)

социальную выплату на приобретение жилого помещения на территории

Свердловской области, оплачиваемую из федерального бюджета, право на

получение которой удостоверено государственным жилищным сертификатом серии

“А“, номер ____________.

Состав семьи:

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., степень родства)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

(наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________________.

_______________________ _______________________ _______________________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Контактный телефон: ____________________