Российские законы

Приказ министерства здравоохранения Ставропольского края от 30.05.2000 N 05-02/177 (ред. от 28.04.2001) “О мерах по предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей“ (вместе с “Положением о трансфузиологической службе лечебно-профилактического учреждения“, “Порядком оформления направления пробирки с кровью реципиента в иммунологическую лабораторию Краевой СПК для индивидуального подбора донорской крови“, “Инструкцией по вскрытию трупов лиц, умерших от гемотрансфузионных осложнений“)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 30 мая 2000 г. N 05-02/177

О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ

КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

(в ред. приказа министерства здравоохранения

Ставропольского края от 28.04.2001 N 05-02/117)

Развитие медицины в настоящее время во многом изменило точку зрения на переливание крови, ее компонентов и препаратов. Накопленный опыт, научные и клинические данные в трансфузиологии и иммунологии все больше убеждают в том, что гемотрансфузия не может считаться простым безопасным методом лечения. Здесь, как нигде, врач должен постоянно помнить основную заповедь “не навреди“.

Технически просто выполнимое переливание крови и ее компонентов с позиций сегодняшнего дня рассматривается как сложнейшее иммунологическое воздействие на организм больного, равное
по своей иммунологической значимости пересадке органов и тканей. Поэтому отношение к этой операции должно быть соответствующим и применяться она должна только при определенных показаниях. При этом большое внимание должно быть уделено учету клинического состояния больного, а также трансфузионному и акушерскому анамнезу, индивидуальным особенностям и реактивности организма, лабораторным и серологическим исследованиям.

Несмотря на это, проверками организации трансфузионной терапии в лечебных учреждениях установлены факты невыполнения требований “Инструкции по переливанию крови и ее компонентов“ (1990 г.) и других нормативных документов. Это привело к значительному росту количества посттрансфузионных осложнений (ПТО).

Из 16 случаев ПТО, зарегистрированных за последние 10 лет, 6 случаев приходятся на 1998 - 1999 гг. (Александровский, Апанасенковский, Новоалександровский, Курский районы, городская больница N 4, г. Ставрополь, Краевой клинический онкологический диспансер, г. Ставрополь). Четыре случая из шести закончились выздоровлением, 2 - летальным исходом (городская больница N 4, Краевой клинический онкологический диспансер).

Основными причинами ПТО явились трансфузии крови и ее компонентов, несовместимых по системе АВО (84%).

Анализ материалов Краевой комиссии по расследованию случаев ПТО показал, что в организации трансфузионной терапии имеют место наиболее часто встречающиеся недостатки:

1. Гемотрансфузии крови и компонентов осуществлялись врачами, не прошедшими обучение по вопросам клинической трансфузиологии на Краевой СПК и не имеющими допуск к проведению операции гемотрансфузии. Слабо организована подготовка медицинского персонала по вопросам клинической трансфузиологии в ЛПУ.

2. Имелись случаи автоматического переноса данных о групповой принадлежности на титульный лист истории болезни без контрольной перепроверки или совсем не выносились.

3. Определение групповой принадлежности, пробы на совместимость, биологическая проба проводились технически неверно или не проводились совсем.

4. Недостаточное внимание уделялось наблюдению за состоянием больного во время трансфузии и в
посттрансфузионном периоде.

5. Небрежно оформлялись протоколы операции переливания крови. В в историях болезни отсутствует предтрансфузионный эпикриз.

6. Отсутствовала настороженность врачей при расхождении данных результатов определения групповой и Rh-принадлежности с данными лаборатории.

Виновные в нарушении приказов и инструкций и допустившие возникновение ПТО строго наказаны в дисциплинарном порядке, трое врачей были уволены с работы.

Больной Б., 37 лет, поступил в хирургическое отделение Курской ЦРБ 17.05.99 с диагнозом: тупая травма живота. Внутрибрюшное кровотечение. Разрыв селезенки. Дежурный врач определил группу крови больного как A(II) и не вынес данные на титульный лист истории болезни. Врач-лаборант клинической лаборатории выдал заключение о групповой принадлежности B(III) и не затребовал вторую пробирку с кровью для переопределения группы крови. Пробы на совместимость дежурным врачом проведены без должной экспозиции. В результате больному Б. была перелита гемотрансфузионная среда B(III) группы. Из-за небрежного оформления протокола операции переливания крови не представилось возможным выяснить, в каком количестве и какая гемотрансфузионная среда была перелита. После гемотрансфузии больной был оставлен без наблюдения. Диагноз ПТО поставлен спустя 11 часов после его возникновения.

После осмотра больного главным анестезиологом-реаниматологом края А.О. Форсиковым больной Б. был переведен в ОИТАР Краевой клинической больницы, откуда позднее переведен в Курскую ЦРБ на долечивание и был выписан в удовлетворительном состоянии.

Расследование данного случая ПТО установило:

- халатное отношение врачей к своим профессиональным обязанностям;

- дежурным врачом не вынесены данные о групповой принадлежности на титульный лист истории болезни;

- грубейшие нарушения в оформлении протокола операции переливания крови. Отсутствие предтрансфузионного эпикриза и посттрансфузионного наблюдения за больным;

- поздняя диагностика и неадекватное лечение ПТО;

- отсутствие приказа главного врача о назначении ответственных за постановку дела трансфузионной терапии по больнице
и в отделениях;

- несвоевременное информирование Краевой комиссии по расследованию ПТО о возникшем осложнении.

Больная Е., 46 лет, поступила в ОИТАР городской больницы N 4 г. Ставрополя, где был установлен диагноз: метроэндометрит, параметрит, сепсис, тубовариальный абсцесс, адгезивный пельвиоперитонит. Ввиду тяжести состояния, анемии (Hb - 70 г/л), после определения AB(IV) группы крови и подтверждения результата данными клинической лаборатории, больной было перелито 270 мл. эритроцитной массы AB(IV) группы крови. Как следует из протокола операции переливания крови, при проведении проб на совместимость - совместима.

22.08.99 проведена операция экстирпации матки с придатками. В послеоперационном периоде больной проводилась антибиотико-детоксикационная терапия, гормонотерапия, гемотерапия, плазмаферез. При дальнейшем обследовании в крови больной обнаружен рост St. aureus. Состояние больной оставалось тяжелым. Кожные покровы желтые, моча по катетеру темно-желтая. Билирубин с 44 мкм/л при поступлении увеличился до 622,4 мкм/л.

Гемотрансфузии AB(IV) группы крови проводились шесть раз несколькими врачами отделения ОИТАР в течение шести дней. Пробы на совместимость - совместима (из протоколов операции переливания крови). Всего было перелито AB(IV) группы крови: эритромассы - 545 мл, консервированной крови - 1350 мл, плазмы свежезамороженной - 1040 мл.

Перед очередной гемотрансфузией 27.08.99 при проведении проб на совместимость - трансфузионная среда не совместима. Пробирка с материалом для исследования была направлена в лабораторию краевой СПК для индивидуального подбора, где у больной была определена O(I) группа крови Rh-пол., что подтверждено результатами лаборатории краевой судебно-медицинской экспертизы.

Заподозрено ПТО. Состояние больной оставалось крайне тяжелым. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, 11.09.99 констатирована смерть больной.

Патолого-анатомическое заключение:

Основное: острый эндометрит, двусторонний аднексит, правосторонний тубовариальный абсцесс, лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости.

Осложнение: перфорация острой язвы подвздошной кишки. Санация
брюшной полости, интубация тонкой кишки. Метастатический абсцесс печени. Сепсис. Септикопиемия. Полиорганная недостаточность. Постреанимационная болезнь.

В результате работы краевой комиссии по расследованию ПТО выявлено:

1. Смерть больной Е. наступила от основного заболевания.

2. Переливание иногруппной трансфузионной среды усугубило течение основного заболевания.

3. Врачи ОИТАР недостаточно владеют знаниями диагностики ПТО, в результате чего ПТО было диагностировано только через шесть дней после начала гемотрансфузии.

4. Определение группы крови, пробы на совместимость проводились технически неверно, что подтверждено проверкой. Протоколы операции переливания крови оформлены небрежно.

5. Слабо организована совместная работа специалистов лечебного учреждения со специалистами КСПК.

6. При патолого-анатомическом вскрытии не была определена группа крови больной.

Больной У., 70 лет, поступил в торакальное отделение Краевого онкологического диспансера 08.10.99 с диагнозом: центральный рак верхней доли правого легкого ст. III Б (Т4, N 2, М0) гр. (II) с распадом с поражением верхней полой вены и бифуркации трахеи. Кровохарканье.

08.10.99 лечащим врачом была определена группа крови больного O(I) и направлена пробирка с кровью в лабораторию для подтверждения групповой принадлежности. Однако на титульный лист истории болезни группа крови не была вынесена.

09.10.99 дежурный врач-лаборант определил группу крови больного O(I) Rh-пол., но в отделение выдал бланк A(II), Rh-пол. Лечащий врач, на основании данных лаборатории вынес на титульный лист истории болезни группу крови A(II), Rh-пол.

В связи с угрозой профузного легочного кровотечения, а также при отсутствии абсолютных противопоказаний, больному 14.10.99 предпринята попытка оперативного лечения. Выполнена торакотомия, расширенная пульмонэктомия справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи и краевой резекцией верхней полой вены. В связи с кровопотерей (с учетом удаленного органа - 1 литр), после проведения проб на совместимость, биологической пробы (что следует из объяснительной
записки) больному было перелито 290 мл эритроцитной массы A(II), Rh-пол. Вскоре после переливания эритроцитной массы оперирующим хирургом замечено повышение кровоточивости. Заподозрен ДВС-синдром. Начаты лечебные мероприятия. По окончании операции получена моча бурого цвета, заподозрен трансфузионный конфликт. В ОИТАР переопределена группа крови - O(I). Проводимые мероприятия эффекта не дали и в 20-00 - констатирована смерть.

Данное осложнение явилось следствием невнимательного, халатного отношения врачей, участвующих в операции гемотрансфузии, нарушения “Инструкции по переливанию крови и ее компонентов“ (1990).

В целях дальнейшего улучшения постановки дела трансфузиологической помощи в ЛПУ края и профилактики посттрансфузионных осложнений и, учитывая дисциплинарные и административные наказания, вынесенные виновным в возникновении посттрансфузионных осложнений, приказываю:

1. Начальникам управления здравоохранения административных территорий, главным врачам ЛПУ:

1.1. Осуществлять постоянный контроль за организацией и состоянием трансфузиологической помощи и профилактикой ПТО, рациональным использованием и хранением компонентов крови, препаратов и кровезаменителей в ЛПУ в соответствии с приказом МЗ СССР от 23.05.85 N 700 “О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов и кровезаменителей“, приказом МЗ СК от 11.01.99 N 05-02/5 “О мерах по дальнейшему предупреждению посттрансфузионных осложнений в ЛПУ Ставропольского края“, “Инструкцией по переливанию крови и ее компонентов“ (1990) и настоящим приказом.

1.2. Рекомендовать ввести в штатное расписание ЛПУ должность врача-трансфузиолога в соответствии с приказом МЗ РФ от 29.05.97 N 172 “О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей “трансфузиология“ к 01.10.2000.

1.3. Нарушения правил и инструкций по переливанию крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей квалифицировать как грубейшее нарушение профессионального долга и принимать к виновным дисциплинарные взыскания, если обстоятельства не требуют передачи материалов в следственные органы.

2. Главным врачам ЛПУ:

2.1. Приказом по
лечебному учреждению назначать ответственного за трансфузионную терапию по больнице и в отделениях. Ежегодно.

2.2. При возникновении случая посттрансфузионного осложнения в результате трансфузии крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей одновременно с проведением лечебных мероприятий немедленно оповещать Краевую комиссию по расследованию случаев посттрансфузионных осложнений при министерстве здравоохранения Ставропольского края согласно приказу МЗ СССР от 23.05.85 N 700, приказу МЗ СК от 11.01.99 N 05-02/5 и настоящему приказу. Тел. 32-23-81, 34-16-58, 94-50-46.

2.3. Ежегодно на больничном медицинском совете проводить клинические конференции с обсуждением состояния трансфузиологической помощи в ЛПУ.

2.4. Создать в ЛПУ комиссии по проверке знаний врачей и средних мед. работников по вопросам клинической трансфузиологии. Не допускать лиц, не сдавших зачеты и не имеющих допуск к проведению операции гемотрансфузии. Срок до 01.10.2000.

2.5. Приказом по больнице определить порядок проведения изосерологических исследований крови реципиента в ночное время и выходные дни.

2.6. На каждый операционный день (а при нескольких операциях - на каждую операционную бригаду) назначать врача, ответственного за проведение трансфузионной терапии из числа врачей, не занятых в проведении операции или наркоза. Срок - постоянно.

2.7. С целью профилактики ПТО и обеспечения безопасности гемотрансфузий организовать в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ или в лабораториях ОПК обязательное исследование сывороток всех реципиентов на наличие антиэритроцитарных антител (независимо от их резус-принадлежности) в соответствии с инструкциями, утвержденными приказом МЗ РФ от 09.01.98 N 2 “Об утверждении инструкций по иммуносерологии“. Срок - 3-й квартал 2000 года.

2.8. Обеспечить условия для хранения компонентов и препаратов крови и кровезаменителей с учетом требований инструкций и методических рекомендаций. Срок - постоянно.

2.9. Ввести в постоянную практику работы отделений хирургического профиля ЛПУ организацию и проведение
аутодонорства при плановых операциях. Отчеты об объемах проводимых аутогемотрансфузий ежеквартально направлять в орг.-метод. отдел Краевой СПК. 355002, г. Ставрополь, ул. Лермонтова, 205.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду приложение 6, а не приложение 5.

2.10. При летальном исходе ПТО, помимо вышеуказанных приказов, руководствоваться “Инструкцией по вскрытию трупов лиц, умерших от гемотрансфузионных осложнений“ (приложение 5).

3. Главному трансфузиологу края, главному врачу КСПК Ю.И. Глущенко:

3.1. Обеспечить работу Краевой комиссии по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений в соответствии с требованиями приказа МЗ СК от 11.01.99 N 05-02/5 “О мерах по дальнейшему предупреждению посттрансфузионных осложнений в ЛПУ Ставропольского края“ и настоящего приказа.

3.2. Усилить контроль за организацией и проведением инфузионно-трансфузионной терапии в ЛПУ, деятельностью отделений переливания крови, рациональным использованием трансфузионных сред, проведением мероприятий, направленных на профилактику ПТО.

3.3. Усилить работу по подготовке медицинских кадров, оказывать методическую и практическую помощь лечебным учреждениям в проведении занятий по вопросам клинической трансфузиологии с принятием зачета.

3.4. Организовать обучение на Краевой СПК врачей ЛПУ методам заготовки консервированной аутокрови и ее компонентов у плановых больных.

4. Контроль за исполнением данного приказа возложить на зам. министра здравоохранения Т.В. Коробову и главного трансфузиолога края, главного врача Краевой СПК Ю.И. Глущенко.

Утверждаю:

1. Состав краевой комиссии при МЗ СК по расследованию случаев посттрансфузионных осложнений (приложение 1).

(Состав краевой комиссии при МЗ СК по расследованию случаев посттрансфузионных осложнений утратил силу. - Приказ министерства здравоохранения Ставропольского края от 28.04.2001 N 05-02/117)

2. Мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи при ПТО (приложение 2).

3. Положение о трансфузиологической службе ЛПУ (приложение 3).

4. Карту учета посттрансфузионного осложнения (приложение 4).

5. Порядок оформления направления пробирки с кровью реципиента в
иммунологическую лабораторию Краевой СПК для индивидуального подбора с донорской кровью (приложение 5).

Министр здравоохранения

Ставропольского края

Н.А.ШИБКОВ

Приложение 1

Утверждаю:

Министр здравоохранения

Ставропольского края

Н.А.ШИБКОВ

СОСТАВ

КРАЕВОЙ КОМИССИИ ПРИ МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ СЛУЧАЕВ

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Утратил силу. - Приказ министерства здравоохранения Ставропольского края от 28.04.2001 N 05-02/117.

Приложение 2

НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Лечебные мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения должны носить экстренный характер и осуществляться в порядке оказания реанимационных мероприятий в двух основных направлениях:

- лечение гемотрансфузионного шока;

- профилактика острой почечной недостаточности.

Проведение этих лечебных мероприятий должно осуществляться в том лечебном учреждении, где произошло осложнение.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока: общее беспокойство, возбуждение, боли в пояснице и в области сердца, лихорадка, чувство сдавления в груди. В дальнейшем - общая слабость, бледность кожных покровов, аритмия, безучастность к окружающей обстановке, одышка, тахикардия, озноб, учащение пульса, снижение артериального давления, появление признаков острого внутрисосудистого гемолиза эритроцитов - гемоглобинурия, желтуха, усиление кровоточивости во время операции.

В случае возникновения осложнения, связанного с несовместимой гемотрансфузией, трансфузия должна быть немедленно прекращена. Основные лечебные мероприятия, направленные на борьбу с возникшим гемотрансфузионным осложнением, должны быть направлены на:

- купирование реактивных проявлений, борьбу с гемотрансфузионным шоком, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью;

- купирование или уменьшение проявлений острого внутрисосудистого гемолиза;

- профилактику развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС);

- профилактику развития анурии и острой почечной недостаточности;

- проведение мероприятий в экстренном порядке с целью выяснения причины несовместимости перелитых донорских эритроцитов.

1. Анализ клинических данных.

2. Проведение контрольных серологических исследований.

- определение групповой принадлежности реципиента и донора (из контейнера);

- определение резус-принадлежности реципиента и донора;

- исследования крови реципиента на наличие изоиммунных антител;

- проведение проб на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора (групповую и резус-совместимость).

3. Определение содержания свободного гемоглобина
в крови.

4. Определение содержания билирубина в крови.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

С целью купирования реактивных проявлений, возникших во время или вскоре после несовместимой гемотрансфузии, используют антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2% раствор супрастина). С этой же целью вводится внутривенно преднизолон, дексазон или солюкортэф. Применение кортикостероидных препаратов позволяет не только нормализовать гемодинамические показатели, но и предупредить (или уменьшить) проявления острого внутрисосудистого гемолиза, что особенно важно для профилактики развития анурии и тяжелого поражения почек. При необходимости введение кортикостероидов повторяют. Для борьбы с гемотрансфузионным шоком и сердечной недостаточностью наряду с противошоковыми кровезаменителями используют сердечные гликозиды, а также дофамин, добутрекс.

Для профилактики развития анурии необходимо внутривенное введение лактосола (400 мл) или 5% раствор гидрокарбоната натрия (200 - 250 мл), реополиглюкин до 800 мл под контролем водного баланса.

Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови используют внутривенное введение гепарина (15 - 20 тыс. ME на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, с последующим подкожным введением гепарина по 5000 МЕ под контролем времени свертывания крови по ЛИ-УАЙТУ). Приступая к введению гепарина, следует достоверно убедиться в отсутствии у больного кровотечения, обусловленного техническими особенностями операции (надежный хирургический гемостаз!).

Важнейшим этапом в профилактике развития острой почечной недостаточности является использование лазикса, фуросемида, которые вводятся внутривенно струйно в дозе 60 - 120 мг, затем внутримышечно с интервалом 2 - 4 часа по 40 мг под контролем диуреза, анализа мочи, состояния центральной гемодинамики.

Назначение фуросемида рекомендуется сочетать с внутривенным введением 2,4% раствора эуфиллина по 10 мл дважды через 1 час, затем по 5 мл через 2 часа.

В случае увеличения диуреза рекомендуется внутривенное введение 15% раствора маннитола 200 мл, через 2 часа еще 200 мл.

При отсутствии лечебного эффекта и развитии анурии дальнейшее введение маннитола следует прекратить, так как в этом случае возможно развитие отека легких в результате гиперволемии и гипергидратации внеклеточного пространства.

Если стимуляция диуреза приводит к положительному эффекту, то диурез следует поддерживать в течение трех суток внутримышечным введением фуросемида по 40 мг каждые 6 - 8 часов, постепенно снижая дозу препарата под контролем водного баланса. Суточный диурез необходимо поддерживать на уровне 2,5 - 3 литров.

При развитии у больного второго периода осложнения - острой почечной недостаточности необходимо резко ограничить введение жидкости до 500 - 600 мл в сутки и срочно решить вопрос о переводе больного в специализированное отделение, располагающее возможностью проведения гемодиализа, плазмафереза и др. методов экстраренального очищения крови.

Лечение больных с острой почечной недостаточностью должно проводиться только в специализированных отделениях.

Главный врач СПК Комитета здравоохранения

г. Москвы, академик АМТН

Ю.С.СУХАНОВ

Главный хирург Комитета здравоохранения г. Москвы

А.С.ЕРМОЛОВ

Главный анестезиолог-реаниматолог

Комитета здравоохранения г. Москвы

И.В.МОЛЧАНОВ

Главный врач Краевой станции

переливания крови,

главный трансфузиолог МЗ СК

Ю.И.ГЛУЩЕНКО

Приложение 3

ПОЛОЖЕНИЕ

О ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

УЧРЕЖДЕНИЯ

1. Трансфузиологическая служба лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) создается для обеспечения высококвалифицированной трансфузиологической помощи больным, находящимся на лечении в ЛПУ.

2. Трансфузиологическая служба представлена:

- Отделением переливания крови (ОПК).

- При отсутствии в ЛПУ ОПК - кабинетом переливания крови (КПК).

- Штатными трансфузиологами, врачами, ответственными за организацию и проведение инфузионно-трансфузионной терапии в ЛПУ, лечебных отделениях больниц.

3. Трансфузиологическая служба ЛПУ в своей деятельности руководствуется действующими регламентирующими документами (приказы МЗ РФ, МЗ СК, инструктивно-методическими материалами службы крови).

4. Трансфузиологическая служба ЛПУ административно подчиняется главному врачу ЛПУ, а в методическом отношении находится под руководством Краевой станции переливания крови.

5. Отделения переливания крови в ЛПУ организуются и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утвержденным приказом МЗ СССР N 155 от 12.04.90 “О совершенствовании учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма“. В данных ЛПУ ответственность за всю организацию и проведение инфузионно-трансфузионной терапии возлагается на заведующего ОПК.

6. Для организации трансфузиологической службы в ЛПУ, не имеющих в своей структуре ОПК, приказом главного врача ЛПУ назначаются:

- врач, ответственный за организацию инфузионно-трансфузионной помощи в ЛПУ, с выделением штатной единицы трансфузиолога, прошедшего специальную подготовку по трансфузиологии;

- врачи, ответственные за проведение инфузионно-трансфузионной терапии в лечебных отделениях;

- врач или лаборант с высшим образованием для проведения централизованных изосерологических исследований, прошедший специальную подготовку по вопросам изосерологии;

- средние медицинские работники кабинета переливания крови, прошедшие подготовку по трансфузиологической терапии.

7. Для организации и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в ЛПУ организуются кабинеты переливания крови в соответствии с методическими рекомендациями “Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях“ (Л., 1987 г.), утвержденными МЗ РСФСР 28.11.86.

8. Врач, ответственный за организацию трансфузиологической службы в ЛПУ, организует и обеспечивает:

- ежегодное планирование потребности ЛПУ в компонентах, препаратах крови, кровезаменителях, реактивах для определения групповой и резус-принадлежности крови, системах для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и др.;

- своевременное составление и подачу заявок на инфузионные и трансфузионные среды, реактивы для определения групповой и резус-принадлежности крови, систем для инфузионно-трансфузионной терапии;

- обеспечение постоянного запаса трансфузионных сред, реактивов и систем для инфузионно-трансфузионной терапии;

- получение и правильное хранение компонентов, препаратов крови и кровезаменителей, постоянный контроль за ним;

- учет поступления и выдачи в лечебные отделения трансфузионных сред, цоликлонов, систем для трансфузий в журналах в соответствии с учетными формами, утвержденными МЗ СССР и МЗ РФ;

- постоянный контроль за организацией и проведением инфузионно-трансфузионной терапии в лечебных отделениях;

- организацию и проведение мероприятий по профилактике и лечению посттрансфузионных осложнений;

- оказание консультативной помощи врачам лечебных отделений по вопросам проведения трансфузионной терапии, профилактики и лечения посттрансфузионных осложнений;

- систематическое проведение конференций по вопросам клинической трансфузиологии с анализом состояния и эффективности трансфузиологической службы в ЛПУ;

- составление ежегодного отчета о трансфузиологической службе в ЛПУ.

9. Врач, ответственный за проведение трансфузионной терапии в лечебном отделении, обеспечивает:

- правильную организацию и проведение инфузионно-трансфузионной терапии в своем отделении;

- подачу заявок в КПК на необходимое количество трансфузионных сред, реактивов для определения групповой и резус-принадлежности крови (цоликлонов), проведения инфузионно-трансфузионной терапии;

- контроль за ведением документации по переливанию компонентов, препаратов крови, кровезаменителей;

- представляет годовой отчет о состоянии трансфузиологической помощи в своем отделении.

10. Средний медицинский работник кабинета переливания крови осуществляет:

- получение и хранение компонентов, препаратов крови, кровезаменителей, цоликлонов, систем для трансфузий;

- ежедневный контроль и регистрацию в соответствующем журнале температурного режима хранения трансфузионных сред;

- выдачу в лечебные отделения инфузионно-трансфузионных сред, цоликлонов, систем для трансфузий;

- учет поступления и выдачи в лечебные отделения компонентов, препаратов крови, кровезаменителей, цоликлонов, систем для трансфузий;

- составляет ежемесячный и годовой отчет прихода и расхода трансфузионных сред, цоликлонов, систем для трансфузий.

11. Врач-лаборант, ответственный за централизованное проведение изосерологических исследований, обеспечивает:

- определение групповой и резус-принадлежности крови больных;

- определение у всех больных, независимо от групповой и резус-принадлежности, изоиммунных антиэритроцитарных антител (в соответствии с приказом МЗ РФ N 2 от 09.01.98 “Об утверждении инструкций по иммуносерологии“);

- организацию индивидуального подбора компонентов крови для трансфузий больным по соответствующим показаниям (изоиммунизация к антигенам эритроцитов системы резус и других серологических систем) на станциях переливания крови;

- осуществляет учет и анализ допущенных врачами ошибок при определении групповой и резус-принадлежности больных;

- ведет документацию (журнал) по определению групповой и резус-принадлежности, проведению индивидуального подбора компонентов крови;

- осуществляет подготовку врачей лечебных отделений, медицинских сестер процедурных кабинетов по определению групповой и резус-принадлежности, проведению проб на групповую и резус-совместимость.

Министр здравоохранения

Ставропольского края

Н.А.ШИБКОВ

Гл. врач Краевой станции переливания крови,

гл. трансфузиолог края

Ю.И.ГЛУЩЕНКО

Приложение 4

КАРТА

УЧЕТА ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Наименование лечебного учреждения (республика, край, область, город) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование лечебного отделения _______________________________________

3. Наличие приказа о враче, ответственном за организацию трансфузионной

терапии

в учреждении (да, нет), ___________________________________________________

в отделении (да, нет) _____________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Пол _________ Возраст __________________________

6. Диагноз ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Трансфузионный анамнез (включая трансфузии, проводимые с момента

поступления больного) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Акушерский анамнез (количество беременностей, выкидышей, абортов,

преждевременные роды, мертворождения) _____________________________________

___________________________________________________________________________

9. Групповая и резус-принадлежность:

первично (лечащий врач) _____________________________

повторно (лаборатория) ______________________________

10. Централизовано ли в учреждении определение групповой и

резус-принадлежности крови (да, нет)_______________________________________

11. Показания к переливанию (их обоснованность) ___________________________

___________________________________________________________________________

12. Наличие противопоказаний к переливанию ________________________________

13. Дата и час переливания ________________________________________________

14. Наименование трансфузионной среды, количество, дата заготовки

макроскопическая оценка ___________________________________________________

15. Кто осуществлял переливание ___________________________________________

16. Группа крови донора _________ Группа крови больного ___________________

пробы на совместимость: по АВО ____________________________________________

по резус-фактору ___________________ биологическая проба __________________

17. Дата и час развития осложнения ________________________________________

18. Причины осложнения: ___________________________________________________

- несовместимость по антигенам системы АВО ________________________________

- несовместимость по антигенам системы резус ______________________________

- несовместимость по антигенам других систем ______________________________

- переливание инфицированной крови ________________________________________

- переливание гемолизированной крови ______________________________________

- аллергические реакции (анафилактический шок и др.) ______________________

- нарушение техники переливания (тромбоэмболия, воздушная эмболия) ________

___________________________________________________________________________

- заражение сифилисом, гепатитом, СПИД и т.д. _____________________________
- прочие причины (указать какие) __________________________________________

19. Дата и час начала лечения осложнения, их адекватность _________________

___________________________________________________________________________

20. Исход осложнения ______________________________________________________

Приложение 5

ПОРЯДОК

ОФОРМЛЕНИЯ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОБИРКИ С КРОВЬЮ РЕЦИПИЕНТА

В ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ КРАЕВОЙ СПК

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА ДОНОРСКОЙ КРОВИ

Индивидуальный подбор донора (донорской крови) специалистами СПК производится по следующим показаниям:

а) при несовместимости в пробах по группам крови АВО или резус-антигену и контрольная проверка исключает ошибки в отношении этих антигенов и, если при этом состояние больного не позволяет отложить трансфузию, чтобы дополнительно исследовать кровь на изоиммунные антитела;

б) когда определены наличие и специфичность изоиммунных антител в крови больного при отсутствии на СПК типированного донора;

в) когда у больного выявлены изоиммунные антитела, но не установлена их специфичность.

Для индивидуального подбора донорской крови необходимо направить на КСПК:

1. Заявку, в которой указать:

название лечебного учреждения и отделение;

фамилию, имя, отчество, возраст больного, N истории болезни;

группу крови и резус-принадлежности;

диагноз;

акушерский трансфузионный анамнез;

название необходимой трансфузионной среды, ее количество;

фамилия, имя, отчество лечащего врача, его подпись, номер телефона.

2. Пробирку с кровью больного, на которой указать:

фамилия, имя, отчество, возраст больного, N истории болезни;

группу крови, резус-принадлежности;

дату взятия.

Количество крови в пробирке должно быть не менее 5 - 7 мл.

Индивидуальный подбор донорской крови не исключает необходимости проведения контрольных исследований непосредственно перед переливанием крови.

Главный врач Краевой СПК,

главный трансфузиолог края

Ю.И.ГЛУЩЕНКО

Приложение 6

Утверждаю

заместитель нач.

гл. упр. леч. - проф.

помощи МЗ СССР

С.А.СЯГАЕВ

06.06.73

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ВСКРЫТИЮ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ

ОТ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. При вскрытии трупов лиц, смерть которых наступила в связи с переливанием крови, обычно не обнаруживается постоянных, специфических макроскопических признаков трансфузионного шока.

Однако отдельные патолого-анатомические изменения в сочетании с клиническими данными позволяют в некоторых случаях ставить предварительный патолого-анатомический диагноз гемотрансфузионного шока. Окончательная диагностика может быть проведена только на основании микроскопического исследования.

2. При вскрытии таких трупов необходимо произвести следующие исследования крови:

а) определение группы крови системы АВО (см. инструкцию по определению групп крови);

б) определение резус-принадлежности (см. инструкцию по определению резус-принадлежности);

в) определение изоиммунных антирезус-антител с помощью стандартных эритроцитов, включающих резус-положительные и резус-отрицательные образцы (см. инструкцию по исследованию сывороток на наличие резус-антител);

г) бактериологические исследования, выявляющие в крови и органах наличие сапрофитов и патогенных микроорганизмов;

д) с целью выявления гемолиза кровь, взятая из полости сердца или крупных сосудов, центрифугируется. При отсутствии центрифуги гемолиз может быть выявлен отстаиванием сыворотки. Окрашивание сыворотки крови в красный цвет указывает на присутствие свободного гемоглобина. Количество свободного гемоглобина, циркулирующего в сосудистом русле, может быть определено калориметрически.

3. При наружном осмотре трупа необходимо обратить особое внимание на окраску кожи и слизистых (наличие желтушного окрашивания, геморрагий).

4. При внутреннем осмотре следует обратить внимание на состояние серозных покровов, полостей (характер их содержимого, количество жидкости, ее цвет), а также на степень кровенаполнения отдельных областей и органов (например, иногда может наблюдаться гиперемия органов брюшной полости и легких при относительном малокровии мозга). Соотношения в степени кровенаполнения органов и систем могут варьировать.

5. При вскрытии полостей сердца и крупных сосудов необходимо отметить состояние крови трупа (характер сгустков, тромбообразование и т.п.).

6. При вскрытии внутренних органов нужно обратить внимание на состояние легких (кровенаполнение, кровоизлияния, отек, острая эмфизема, тромбоз сосудов), печени (степень сохранения рисунка, набухание, наличие дистрофических, в том числе очаговых некробиотических изменений), почек (состояние и окраска коркового и особенно мозгового слоя), селезенки (кровенаполнение пульпы, соскоб), надпочечников (наличие кровоизлияний).

7. Для микроскопического исследования следует брать кусочки органов размером не более 1 x 2 x 0,5 см, фиксировать в 10 - 12% растворе формалина (лучше нейтральном), в жидкости Ценкера, Карнуа или в любой другой фиксирующей жидкости. Фиксирующая жидкость должна значительно превышать по объему фиксирующий материал (10:1).

8. Обязательному гистологическому исследованию подлежат следующие органы: головной мозг, легкие, мышца сердца, печень, желудок, надпочечники, почки (область коркового и мозгового слоя), селезенка.

9. При микроскопическом исследовании в случаях ранней смерти от гемотрансфузионного шока, т.е. в первые 3 - 10 часов, наибольшие изменения в виде разных расстройств крово- и лимфообращения обнаруживаются в печени, легких, головном мозгу, селезенке и почках (гиперемия и лейкоцитоз, периваскулярный отек, кровоизлияние: гиалиновые и агглютинационные тромбы).

В случае более поздней смерти (через 10 - 24 часа), наряду с явлениями расстройств кровообращения, выявляются изменения, характерные для острой почечной недостаточности, дистрофические изменения в печени.

В случаях смерти через несколько суток могут быть обнаружены некробиоз и слущивание эпителия почечных канальцев. В просветах прямых канальцев выявляются гиалиновые цилиндры, скопление эритроцитов, гемоглобина, слущенных клеток эпителия, в строме почек - очаговые гистоцитарные и лейкоцитарные скопления. В поздние сроки в почках может иметь также место поражение клубочков, сходное с картиной гломерулонефрита.

10. В каждом отдельном случае на фоне комплекса изменений, характерных для гемотрансфузионного шока, обнаруживаются морфологические детали, которые в сочетании с клиническими данными о качестве и свойствах перелитой крови позволяют с некоторой долей вероятности судить о непосредственной причине смерти.

В случаях переливаниях крови несовместимой группы в сосудах всех внутренних органов обнаруживаются гемолизированные эритроциты (строма эритроцита, лишенного гемоглобина), зернистые массы свободного гемоглобина. В просветах капсул клубочков выявляются белок и скопления гемоглобина. В почечных канальцах всегда различимы гемоглобиновые цилиндры. Резко выражен отек стромы почек.

11. В тех случаях, когда причиной осложнений является переливание резус-несовместимой крови (если смерть наступает в ранние сроки, т.е. первые сутки), в сосудах всех органов обнаруживается массивный внутрисосудистый гемолиз с обильными скоплениями гемолизированных эритроцитов и свободного гемоглобина.

В почках наиболее резко проявляются признаки нарушения проницаемости с накоплением в просветах капсул клубочков и канальцев разрушенных эритроцитов и гемоглобина.

12. Если смерть наступает в поздние сроки (на 2 - 15-е сутки), наиболее выраженные изменения отмечаются в почках и могут обнаруживаться уже при вскрытии трупа в виде резкого увеличения размера почек, набухания коркового слоя со стиранием рисунка, закрашивания мозгового слоя в фиолетово-красный цвет.

При микроскопическом исследовании в почках отмечается расширение канальцев, заполнение их гемоглобином, слущенными клетками эпителия, лейкоцитами, особенно резко выраженное при переливании резус-несовместимой крови. Эпителии канальцев находятся в состоянии резкой дистрофии с участками некробиоза и очагами регенерации клеток. В строме почек отмечаются скопления лейкоцитов и лимфоцитов.

При резус-несовместимости в более поздние сроки часто наблюдаются изменения со стороны клубочков в виде утолщения капсулы, пролиферации клеток эндотелия, лопастных структур. Изменения в почках могут сочетаться с общей картиной уремии.

13. При переливании недоброкачественной (перегретой или инфицированной) крови уже в первые часы после трансфузии развиваются резкие дистрофические изменения в паренхиматозных органах, стенках сосудов; может наблюдаться распад клеток крови и распространенный тромбоз.

14. В случаях переливания инфицированной крови в сосудах внутренних органов нередко видны скопления микроорганизмов и бурная пролиферация клеток ретикулоэндотелия в печени и селезенке.

15. В тех случаях, когда смерть наступает в связи с наличием противопоказаний к переливанию крови, патологоанатом, не обнаруживая характерных для посттрансфузионного шока изменений, может судить о причине смерти, исходя из данных вскрытия и материалов истории болезни, указывающих на характер основного заболевания, явившегося противопоказанием к переливанию крови.

16. В тех случаях, когда смерть больных связана с введением кровезамещающих препаратов, патолого-анатомические изменения могут быть весьма разнообразными, что определяется различием физико-химических и биологических свойств, условий заготовки, введением раствора и т.д.

При патолого-анатомическом исследовании может быть выявлено:

- картина острейшего шока, нередко сходного с анафилактическим;

- при введении недоброкачественного, в том числе и бактериально загрязненного, препарата выявляются изменения, свойственные тяжелой интоксикации и инфицированию;

- при введении кровезамещающих препаратов, обладающих особенностью длительного сохранения в организме, может иметь место избирательное поражение тех или иных органов (почки, печень и т.д.).

Наличие некоторых кровезамещающих препаратов в органах и тканях может быть определено с помощью гистохимических реакций соответственно физико-химическим свойствам этих препаратов.

Примечание:

1. Вскрытие трупов лиц, смерть которых связана с гемотрансфузионными осложнениями, необходимо производить в течение первых 6 - 24 часов после установления смерти, так как трупные изменения могут затушевать изменения, вызванные переливанием крови.

2. Для проведения указанных в п. 2 “а“ и “б“ исследований кровь берется из полостей сердца или крупных сосудов в количестве 6 - 10 мл. Хранение крови до исследования допускается в течение 48 часов при температуре от 4 до 6° (градусов).

При отсутствии возможности проведения указанных исследований на месте кровь трупа должна быть направлена в специальную лабораторию.

3. При резко выраженном гемолизе, в том числе и трупном, определение резус-принадлежности крови может быть затруднено.